临床合理应用抗菌药物的建议
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作者：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 吕玮
作为临床医生,特别是感染科医生,每日的临床工作都可能接触到由细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染性疾病,如何正确地使用抗菌药物,成为临床医生最重要也是最基本的技能。抗菌药物的广泛应用治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果,特别是细菌耐药性的快速增长,已成为全球瞩目的重要医学事件。
近年来有关如何合理应用抗生素的各种指南和指导手册颇多,但抗菌药物的不合理应用仍屡见不鲜,表现在无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径和给药次数及疗程不合理等。抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。本文就笔者的临床经验针对临床合理应用抗生素的原则和思路方面提几点建议。
1、正确判断感染的存在
抗菌药物临床应用是否正确、合理,最重要的是基于有无指征应用抗菌药物。临床中需详细询问病史和查体,根据患者的症状、体征结合血、尿常规、血培养等实验室检查结果,初步判断或经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征针对性应用抗菌药物,否则包括病毒性感染在内的情况,均无指征应用。
发热往往被认为是感染的主要症状。大多数医生一碰到患者发热,就会使用抗生素。但发热不等于存在感染。引起发热的原因当中感染性疾病仅占50%～60%；而非感染性疾病,包括肿瘤性疾病如淋巴瘤、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、其他疾病如亚急性甲状腺炎等也是引起发热的常见原因。需要对发热的热型、伴随症状、结合辅助检查、抗生素治疗效果等进行综合评价。
血、尿、粪常规作为三大常规是临床判定患者疾患的最基本指标,其中白细胞的变化和感染密切相关。但白细胞升高不仅仅见于感染,感染也不一定都有白细胞升高。血管炎、激素治疗后、应激状态以及乙脑、流行性出血热等特殊病毒感染白细胞可以升高;某些重症感染引起骨髓抑制,特别是金黄色葡萄球菌感染,由于杀白细胞素也可导致白细胞降低。
临床可通过一些血清标记物来辅助判断炎症的存在。血沉和C反应蛋白作为炎症的反应性蛋白,后者较前者更为敏感、出现的更早。纤维蛋白原、血小板和铁蛋白的升高也高度提示炎症反应存在。但上述指标对感染并不特异,同样见于自身免疫性疾病甚至肿瘤性疾病。近年很多单位开展的降钙素原(PCT)测定对细菌感染有提示作用。但其敏感性和特异性的报告各家不同。笔者建议密切结合临床表现并动态观察PCT变化协助诊断和判断疗效。
2、正确评估感染的部位和可能的感染病原种类
一旦确定感染可能存在,就要寻找到感染的部位。牢靠的诊断学问诊和查体的基本功对判定感染部位具有重要意义。当初步判定感染的部位是呼吸系统、泌尿系统、胃肠道还是中枢神经系统、皮肤软组织等后,再进行相应部位的进一步实验室检查协助确定感染的病原学种类。如临床上遇到糖尿病的老年患者出现发热,一定要警惕隐匿性感染灶如肝脓肿、泌尿系感染和结核感染。
不同部位的感染发生在院内感染还是社区、术前还是术后等不同因素判定感染的致病菌不尽相同。在明确病原未回报之前需根据不同的感染部位经验性选取抗生素。如咽喉部、头颈部以及皮肤软组织感染多以革兰阳性菌为主,有时为混合感染；肠道及泌尿系统感染以革兰阴性菌居多；自体瓣膜的感染性心内膜炎多为草绿色链球菌居多；人工瓣膜或人工关节植入物术后短期内出现的感染多见于革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌。
3、正确合理的采集标本进行病原学分离和抗生素敏感性试验
采集一份有效的标本对减少患者医疗费用、减少实验室资源浪费以及减少抗生素滥用起着不容忽视的作用。标本的采集时间、程序、转运以及不同部位标本的处理等均需临床医生和微生物科医生共同完成。特别对于重症监护病房的患者,多部位、混合感染很常见。对痰、尿、导管、手术伤口等不同部位的标本如何正确留取,需引起重视。笔者强烈建议参考《美国微生物学会临床微生物标本送检指南》。
有条件的医疗机构应开展细菌药物敏感试验(以下简称药敏),可协助临床医生适时恰当的调整给药方案,如有效患者的“降阶梯”治疗或疗效不佳患者的更换敏感药物方案。
4、密切结合临床正确解读微生物的检验报告
临床上面对患者感染无从下手之时,往往收到一份微生物报告如获至宝。笔者建议,要正确解读每一份微生物的报告单,密切联系患者的情况来判定微生物报道的临床价值,特别需要鉴别是否假阳性,或者尽管阳性,对临床的价值何在。如血培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌,一定要警惕污染菌的可能,除非患者的多次血培养均为同一种菌,并有其他导管相关性血流感染的证据。遇到痰或尿的标本回报是念珠菌时,也要警惕是否为定植菌,而非致病菌。曾有1例患者从重症监护病房转到普通病房,但多次痰培养均培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)以及鲍曼不动杆菌,但临床很安静、无发热、血象正常,此种情况则无需给予抗生素治疗。重要的是加强患者的护理以及采取院内感染的控制措施。
