正确评价和应用稀释法和扩散法细菌药敏试验

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细菌药敏试验结果，敏感(S)、中介度(I)、耐药(R)是临床医师治疗细菌性感染、合理选用药物、提高疗效和避免滥用抗菌药物的重要依据。
美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐两种药敏试验方法：稀释法(琼脂或肉汤稀释法)和纸片扩散法。扩散法S、I、R分界点值是根据稀释法测得的Log 2最小抑菌浓度(MIC μg/ml)与扩散法测量抑菌环直经(mm)呈直线负相关的原理转换而来的，因此从理论上讲稀释法要比扩散法结果准确。但在日常工作中，由于稀释法固有的缺点和操作技术误差等原因，在某一特定的条件下扩散法可能比稀释法准确。
一、药敏试验实验室评价
1.稀释法药敏试验是定量试验，可确定被检菌对某抗菌药物的MIC和杀菌浓度(MBC)。稀释法可作为评价标准，特别是琼脂稀释法被誉为金标准。其他方法必须与稀释法比较才能确定其可靠性。肉汤稀释法被检菌必须分别接种一种含不同浓度抗菌药物系列管，工作量大，只适用于小量标本。琼脂稀释法则几十个被检菌可同时接种在含定量浓度抗菌药物的平板上，适用大量标本或研究工作。稀释法允许误差是被检菌接种含倍比系列稀释抗菌药的培养基内(至少5个倍比稀释)，测出值不超过3个连续倍比稀释值(靶值±1个倍比稀释浓度)。
2.扩散法是定性药敏试验，简便易行，适用于实验室常规使用。允许误差：不同菌种测不同药物其允许误差不完全相同。详情参阅有关文献。
3.稀释法和扩散法两法在判读药敏试验结果S或R方面均有不足之处。稀释法不能或不易检出接种菌中的异型耐药菌株(如异型耐药MRSA)或混合菌，而扩散法则可检出。扩散法遇到扩散慢的药物可能形成假耐药现象，而稀释法则不会，因此NCCLS要求扩散慢药物(如磺胺类)扩散法结果为S可报告，如为R时，应补做稀释法，验证真假。根据我国的现状，建议有条件的实验室特别是大型医院的实验室，在做扩散法的同时，应逐步开展稀释法。
4.商品微生物自动化分仪器是利用微量光电比浊的原理测药敏试验，其敏感度高、出结果快、有利于抢救危重细菌感染病人及时选用有效治疗药物。仪器一般只能测得敏感或耐药两个MIC判读值不能显示出某被检菌对某药物的敏感或耐药程度。其结果与NCCLS规定的稀释法判读值不完全符合(根据市检验中心调查结果)。
5.90年代在美国稀释法日益受到重视见附图。

附图　美国地区定性定量药敏试验方法与使用自动化仪器比较
 二、药敏试验临床评价
细菌药敏试验结果，是在体外测得的，有时与体内疗效不一致。因此临床医师正确评价药物试验的同时，必须参考病人机体状况和临床疗效以及药物动力学、药物毒、副作用和药物价格等选用治疗药物。
1.敏感(S)：稀释法：被检菌对某抗菌药物的MIC值比NCCLS规定的敏感判读值越小，疗效越好。
最好计算抑菌商数(I、Q)。

I、Q越大疗效越好。
扩散法：被检菌对某抗菌物的抑菌环比NCCLS规定的敏感判读值越大疗效越好。
2.中介度(Ⅰ)。不论是稀释法还是扩散法药敏结果，Ⅰ的含意之一是为避免技术误差而设。其二是在无敏感药物可选用的前提下，可选感染时组织或器官中抗菌药物浓度高于血清抗菌药物浓度的药物，或选用毒性低的药物，适当加大治疗剂量。
3.耐药(R)：不论R值大小(细菌耐药程度的高低)均不能选为临床治疗用药。但细菌耐药程度的逐年的动态变化，对流行病学的调查、耐药菌株的监测及其感染的防治、指导抗菌药物的产以及卫生部门制定防治感染性疾病的政策等，均具有重要参考价值。

作者：马纪平

单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院 检验科