血尿产生的原因、诊断、评价及尿中红细胞的形态产生机制
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血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。
一、血尿产生的原因
血尿产生的原因多种多样。有来源于肾实质、尿道或全身性凝血障碍等。
临床上若伴有明显的表现及体征，在诊断时极有价值。如病史中伴有不能解释的体重减轻，B超或CT发现占位性病变时，血尿的产生可能由于恶性肿瘤所致；如患者持续低热、进行性消瘦伴肺部阴影，血尿的形成可能与结核病有关；其它如出现浮肿（肾炎或肾病综合症？），发热（感染？），腹痛、腰痛、肾绞痛（结石？），尿频、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部红斑、关节痛（系统性红斑狼疮？），听觉丧失（Alport\'s综合征？），出血倾向、咳血（肺出血-肾炎综合征？），近期咽喉或皮肤感染（链球菌感染后肾小球肾炎？）等病史、体征以及用药史、家族史对诊断均有很大帮助。
无症状性血尿在临床诊断上有一定难度。正确鉴别尿红细胞的来源，或者明确尿红细胞起源于肾脏本身抑或肾脏以外的泌尿道，对临床极富意义。
二、尿红细胞形态学的变化
早在八十年代，人们便采用相差显微镜对尿液中的红细胞形态进行了观察和分析。由于观察者和观察方法的不同，目前在临床上有几种分型标准。早期的分型标准认为：尿液中的红细胞形态可分为三型，即（1）均一型：红细胞形态基本正常，血红蛋白含量一致，细胞膜正常，可以出现大小、形态相同的影子红细胞及棘细胞；（2）多形型：红细胞发生变形，有呈气泡型、伪足型、靶型、膜内空泡、花环状等各种形态，胞质不均匀、大小不等，血红蛋白含量不一，细胞可出现胞膜颗粒状聚集、破裂、细胞残余，并可出现大小、形态各异的影红细胞及棘形细胞；（3）混合型：均一型及多形型红细胞同时存在。也有人将尿畸形红细胞的形态描述成以下几种类型：（1）位相致密疱，从细胞膜突出；（2）浓缩的红细胞；（3）芽孢状红细胞；（4）红细胞碎片；（5）大型红细胞；（6）古钱样细胞样有芽孢状突出；（7）细胞膜有间断的位相致密物呈颗粒样沉着；（8）红细胞的细胞膜不明显。此后人们又对尿液中的红细胞形态作过多种形态学分类。
目前经常采用的是Chu等人的分类法，他们将尿红细胞分为肾小球性红细胞（G类红细胞）|非肾小球性红细胞（N类红细胞）和未能分类红细胞。G类红细胞的共同特征是细胞内血红蛋白有逸出现象，形成芽孢或胞膜皱缩，细胞变小。其中包括G1、G2、G3、G4、G5五种类型。G1细胞呈炸面包圈样，带有1个以上的芽孢，少数为带芽孢的双圈状淡影；G2细胞呈球形，带1个以上的芽孢，少数为周边不规则或花边状的淡影；G3细胞为炸面包圈样红细胞。表面凹凸不规则，少数呈双圈状淡影；G4细胞呈酵母样；G5细胞为明显缩小的红细胞，少数为脱落的芽孢。N类细胞共同特征是胞体正常或偏大，血红蛋白丰富，细胞膜完整。其形态包括有N1、N2、N3、N4、N5五种类型。N1为正常大小的双凹盘圆形红细胞，表面光整，少数为圆的淡影；N2为正常大小的球形红细胞，表面光滑；N3细胞扁平肿胀，直径较大，表面光滑或不规则；N4细胞多为双凹盘圆形，唯凹陷较N1为深，少数呈轮胎状，表面均光滑而与G3细胞不同；N5细胞为扁平或球形，表面呈多棘突，棘皮盘状或纯齿形，细胞表面亦较光滑。某些红细胞形态未能归入上述10种类型时，则归入未能分类栏。事实上，这些对尿红细胞的形态学观察及描述有一定的主观性，很大程度上取决于观察者的经验。因此在临床分析判断中，应结合病情综合考虑。
根据长期的工作实践，我们认为上述分类方法并不便于检测者的实际使用。为此我们提出了自已多年来的使用标准以供参考。尿红细胞形态按肾性红细胞（G类红细胞）和非肾性红细胞（N类红细胞）分类。G类红细胞的五型（G1-G5）特征如下：G1类—红细胞带有芽孢或伪足突起，可呈大小不等，胞膜破坏，形成炸面包圈、球形、口形、花环形、戒指形；当血红蛋白丢失后，可形成带有芽孢、小伪足或小圈的双圈状/小环状结构，此时极易漏检。G2类—红细胞呈小球形、小口形、小环形；G3类—红细胞呈面包圈样、靶形；G4类—红细胞呈花环形、或细胞表面有颗粒样沉积；G5类—红细胞形态不规则、破碎、裂形以及脱落的芽孢、细胞碎片。N类红细胞分类及形态参照Chu的标准。在肾性血尿中，畸形红细胞往往为多种形态（G1-G5）的同时出现。临床判断中常以G1>5%为界，G1>5%时诊断肾性血尿的特异性可高达90%左右。
