脑脊液细胞学检查在中枢神经系统疾病临床诊疗中的应用

粟秀初

　　脑脊液细胞检查虽已开展了近百年，但在其早期的大部分时间内，由于细胞收集器和方法上的缺陷，一直未被重视和获得应有的发展。直至1966～1976年国外watson、komp、wood-truff、hasen和ito等相继报道了“脑脊液细胞玻片离心法”的应用效果后，才促进了此项检查较快的发展和经验积累，并形成为当今一门新兴的脑脊液细胞学。国内侯氏（1979）、粟氏（1981）和孔氏（1993）等相继研制成功并报道了价廉的国产化“脑脊液细胞玻片离心收集器”后，有力地促进了国内脑脊液细胞学检查的发展和推广。由于它能收集到足够而完整的脑脊液细胞，经瑞-姬氏常规染色后可在光学油镜下进行逐个细胞的辨认和分类，还可根据需要进行有关的特殊染色，为多种中枢神经系统疾病的病理、病因诊断提供客观依据，现已被公认为国内一项重要而又不可缺少的临床检查。现将其在中枢神经系统疾病诊疗中的应用作一简要介绍。

一、 在中枢神经系统感染性疾病诊疗中的应用

（一）、细菌性脑膜、脑炎 其病理过程大致分为相继的渗出、增殖、修复和变性四期。现就与脑脊液细胞学检查有关的前三期细胞病理学特点介绍如下。

1、渗出期

　　脑脊液细胞总数常可达数千至近万/ mm3. 其细胞学特点以嗜中性粒细胞增多（正常脑脊液的细胞总数为0～5/mm3,以60～70%的淋巴细胞和30～40%的单核细胞为主），伴有少量大淋巴样细胞、浆细胞和大单核细胞为主。嗜中性粒细胞可占白细胞总数的90%或更高，早期以年幼的干状细胞为主，且很快成为分叶粒细胞。这类炎性细胞具有很强的吞噬作用，故在其胞浆内常可见到相应的致病菌。如炎症继续发展， 在致病菌的作用下细胞体积变小、染色变灰，核染色质浓密且失去原有结构和呈块状，胞浆浑浊、颗粒消失、胞体破碎溶解、轮廓模糊而演变成脓细胞。

2、增殖期

　　经抗生素的有效治疗后，病情进入增殖期。细胞总数特别是嗜中性粒细胞数下降。嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶增多和致密。浆细胞有所增多，外形多不清析，胞浆内含有较多空泡。激活的单核细胞明显增多，多数发育成巨噬细胞，并对细菌、衰老和破碎的其它细胞具有强大的吞噬作用。

3、修复期

　　经抗生素更有效治疗后的数天，病情进入修复期。嗜中性粒细胞渐趋消失；巨噬细胞老化和吞噬功能减弱，胞核和胞浆出现凹痕，胞浆中出现较多空泡；浆细胞明显减少。最后出现正常的小淋巴细胞和单核细胞增多及其比例的正常化。

（二）、病毒性脑膜、脑炎 脑脊液细胞总数常在数百或近千/ mm3以内，细胞学特点以淋巴类细胞增多(可占白细胞总数的80～90%或更多)为主。病发早期也可出现少量嗜中性粒细胞，但1～2天内即被主要的小、中淋巴细胞和胞浆着色较深的激活淋巴细胞所替代。病情好转即可见激活淋巴细胞减少，正常淋巴细胞和单核细胞的增多。当所有异常细胞的消退和正常淋巴、单核细胞比例的正常化，即提示病情的康复。反之，如上述病理细胞的增多或再现，则提示病情的加重或复发。

（三）、结核性脑膜、脑炎 脑脊液细胞总数少有>1000/ mm3以上者。早期亦可有嗜中性粒细胞的少量增多。其细胞学特点为整个病程中的嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的并存。经有效治疗后，嗜中性粒细胞下降较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢；病情的加重或复发，常伴有嗜中性粒细胞的增多或再现。

（四）、霉菌性脑膜、脑炎 临床上以新型隐球菌性感染最常见。其脑脊液细胞学特点常与结核性感染相似，有时甚至难以区别。但在细胞外常易发现大小不一、染色深、周边带有较多明显毛刺，部分菌体还可出现芽孢的呈堆圆形新型隐球菌而易鉴别。

　　上述各类脑膜、脑炎的脑脊液细胞学改变，与致病菌的毒性、病人的抗病能力和治疗效果等因素有关，因而形成各自的细胞学特点。故该项检查和复查不但能提示病情和进展情况，并可为药物的选用和停用，剂量增减和疗效评估等方面提供客观依据。如能发现致病菌，更可提供确切的病因诊断。

二、 在中枢神经系统肿瘤诊疗中的应用

　　脑脊液中的肿瘤细胞，特别是恶性瘤细胞常有胞体、胞核增大，核浆比例失调，着色较深或很深；核的数目增多变大，形态不一和核仁增多变大；细胞分裂活跃，并常呈团、呈簇或呈花瓣样、腺管状排列等特点而易辨认，需要时还可通过荧光染色等其它方法予以确认。由于解剖和病理上的原因，原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）的阳性率较低（25%～32%左右），脑转移癌和脑膜癌病的阳性率可达80%左右。为中枢神经系统肿瘤的诊断、疗效评估和复发预报等提供了可能，为颅脑影象学检查的病因诊断提供帮助，把脑转移癌和脑膜癌病的确诊从既往的死后病理检查提高到生前即能确诊的新水平。

三、在中枢神经系统白血病和淋巴瘤诊疗中的应用

　　中枢神经系统白血病和淋巴瘤病人脑脊液中的瘤细胞特征，与外周原发白血病和淋巴瘤细胞基本相同而易辨认。但淋巴瘤细胞应注意与激活的淋巴细胞相区别，前者的胞核不规则，核仁大而明显，胞浆中常见较多空泡，而后者不应有这些恶性细胞征象。中枢神经系统白血病的幼稚细胞阳性检出率可达82.9%左右，并已成为我院周围白血病的常规辅助检查之一。起源于中枢神经系统的淋巴瘤甚为少见，如在脑脊液中一旦发现淋巴瘤细胞是其诊断的唯一可靠标准。故脑脊液细胞学检查对中枢神经系统白血病和淋巴瘤的诊断、复发，椎管内需否应用化疗以及其疗效评价等均具有重要实用价值，特别是对那些尚缺乏周围白血病和淋巴瘤症状的中枢神经系统白血病和淋巴瘤诊疗更具有重要意义。

四、在脑寄生虫病诊疗中的应用

　　因寄生虫常被视为一种巨大而复杂的醣蛋白复合抗原，一旦进人中枢神经系统，即可刺激参与免疫反应的嗜酸性粒细胞的增生。故脑寄生虫病人的脑脊液细学特点，以持续的嗜酸性粒细胞增多（5～49%或更高）为主。在寄生虫入侵的急性期，也可见有不同数量的嗜中性粒细胞增多，但一般持续时间不长；且健康人脑脊液中一般是不出现或仅出现低于1%嗜酸性粒细胞（小儿可达4%），故脑脊液细胞学检查对脑寄生虫的助诊，以及病情估计、疗效评价和再次感染的预报等均有重要意义。特别是对某些原因未明的颅内压增高、偏瘫失语和癫痫发作等人的病因诊断具有一定的参考价值。如在检查中同时发现弓形虫滋养体、丝虫、血管圆线虫或疟原虫等寄生虫时，更可对致病体作出确切诊断。

五、在脑血管病诊疗中的应用

　　当出血性脑血管病的红细胞一旦进入脑蛛网膜下腔刺激软脑膜时，即将引起相应的免疫反应。其细胞学特点为：1、以嗜中性粒细胞的为主的白细胞增多。常于病后24小时内达高峰，48小时内趋于消退。这对诊断意义不大，因凭当时的血性脑脊液多能作出判断。2、单核-吞噬细胞反应。这是为清除红细胞及其分解产物而出现的一组病理细胞。它可出现于疾病的急性期、吸收期和康复期。其中又以吞噬红细胞、含铁血黄素和胆红质的巨噬细胞更具有诊断意义。这种单核-吞噬细胞反应的时间差别与病人年龄有关（年龄越小反应越早），但—般于出血后12～24小时、3天内、5天后和10天后，相继出现激活型单核样细胞，以及红细胞、含铁血黄素(随时间的推移，由深棕色至灰黑色)和胆红质(呈黄色晶体)巨噬细胞。如胆红质巨噬细胞退化破碎，可在脑脊液中见到胆红质晶体。如在巨噬细胞胞浆内外未再有新鲜红细胞提示出血已止，如在巨噬细胞胞浆内外再次见到较多新鲜红细胞提示复发出血。故根据脑脊液中巨噬细胞的有无、胞浆内被吞噬物的种类及其状态，可估测出出血的时间、出血是否停止和有无再出血，而对脑血管病的临诊和法医工作均有助益。

六、在病理性和穿刺误伤性血性脑脊液病因鉴别中的应用

　　如既往从未进行过腰穿，在血性脑脊液中一旦出现上述单核-吞噬细胞反应，则应多考虑病理性出血。因在穿刺误伤性血性脑脊液中，不可能也来不及出现上述单核-吞噬细胞。故此项检查对病理性和穿刺误伤性血性脑脊液的鉴别具有重要意义，且较以往临诊中所习用的方法更为准确和可靠。

七、在中枢神经系统免疫功能评估中的应用

　　中枢神经系统的细胞免疫反应常仅反映于脑脊液中，因而脑脊液免疫细胞成分的分析便成为评价中枢神经系统免疫功能的重要途径。如脑脊液中成熟淋巴细胞胞浆中的酯酶能被非特异性酯酶染色法，染成1～3个致密而局限的粒状棕黄色沉淀物（阳性细胞）。我室正常人的阳性率为52.%±10.72%，免疫功能低下者的阳性率也相应下降； 反之，则提示细胞免疫功能亢进。此法简便易行，对中枢神经系统疾病病人的细胞免疫功能的快速检测和评估、免疫制剂的临床选用(辅助剂还是抑制剂)及其疗效评价等均具有一定的临床实用价值。

　　脑脊液细胞学检查乃是一项简便易行，无需特殊昂贵设备，在一般基层医疗单位均可开展，且对多种中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断、病情预报、预后判断以及疗效评价等方面，均具有肯定的实用价值；再脑脊液细胞玻片离心收集器还可用来进行尿液、胸腹腔液、中耳液、眼前房液和关节液等有关的细胞学检查，故值得临床进一步推广应用，且具有很好的发展前景。

参考文献：

1、侯熙德、周善仁主编。临床脑脊液细胞学。第一版，1986。江苏：科学技术出版社。

2、粟秀初、孔繁元主编。实用脑脊液细胞学彩色图谱。第一版，1988。北京：人民军医出版社。

3、粟秀初、孔繁元主编。实用脑脊液细胞学彩色图谱。第二版，1996。北京：人民军医出版社。

4、粟秀初、孔繁元主编。神经系统临床脑脊液细胞学。第一版，2001。北京：人民军医出版社。

5、粟秀初。我国脑脊液细胞学的进展及其今后展望。新医学。1999，30（6）：313。

6、粟秀初、孔繁元、范学文。我国脑脊液细胞学的近五年工作新进展。第二届中华神经病科学会全国学术会议大会上交流。武汉市，10月，2000年。

摘自《百度医学检验吧》