检验标本分析前的质量控制

关键字：检验标本 质量控制

    分析前的质量控制是实验室全面质量控制的重要组成部分和基础，也就是说，实验室要想获得准确、可靠及对临床应用有价值的可靠检测结果，必须进行分析前的质量控制，认识和控制分析前的因素，不仅是实验室技术人员的努力方向，也有赖于医院临床和护理部门的配合，它反映医院的整体素质和管理水平。分析前的质量控制应包括临床医师正确选择检验项目及化验申请、病人准备、样本采集、标本运送及标本保存，任何一个环节处理不当，均会影响检验结果的准确性。

    病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。

    1.检验项目的种类通常可分为三类即用于筛查的试验、用于诊断的试验、用于治疗效果及预后观察的试验。

    2．化验单的填写必须保证包括患者的所有信息(包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断等)以及其他特定的识别号，如急诊临床用药情况；要求检测的项目，以及检测项目需附加的信息，如24h尿蛋白定量应附加24h尿量，内生肌酐清除率应附加24h尿量、身高、体重等信息；申请检测的负责人签名；标本采集类型及采集时间、采集人签名。

    3.根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如空腹与否、劳累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。如饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶(GGT)亦较不饮酒的人为高，甚至可以将此项检查作为嗜酒者的筛选检查。

    4.多数试验，尤其血液化学、免疫学检查，采集前应空腹12h。进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究于高脂餐后2-4h采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更明显。一般认为高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量，高比例不饱和脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍；含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。故在做相应检验时，应对食物有一定的控制。吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度(如TG造成的混浊)，而且也可以改变血液成份，影响测定结果，如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h，因此血脂测定应素食3天后才能采集标本，另外餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有统计学上的改变。

    然而空腹时间过长(>16h)同样也会影响血液中成分，如Alb、PA、C3、Tf及Glu等含量下降。过度空腹，若达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变。故空腹并非越长越好，近年国外有人主张胆固醇单项检验，不必空腹抽血。

    5.标本采集前要求病人处于较好的休息状态，过度劳累可使血浆葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外运动亦能引起血液成分的改变，轻度运动可以引起血糖升高，继之引起皮质醇及胰岛素的上升，许多与肌肉有关的酶如CK、AST、LD等都可在运动后出现不同程度的增加。其中以CK为主，激烈运动对血细胞亦有影响，短期运动会使淋巴细胞增多，较长期运动后出现中性粒细胞增多。长时间体力活动还可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氢根减少。

    6.药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反应，即使同一种药物由于所用试验方法不同，就可以引起增加或降低两种相反的变化。有时为了进行某项化验，必须停服某种药物，才能得到准确结果。因此医生在选择与解释试验时，必须考虑药物的影响，如用大剂量青霉素，可致血AST、CK、Cre、Tp升高，Alb、Bil降低。对尿蛋白测定的影响(假阳或假阴)，用大剂量Vitc可使酶法测定血中Glu、Cho、TG的结果假性降低，排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。

    7. 药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知，抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能有大小不一的影响，甚至几片常用药物可以引起严重的药物反应，故在采样检查之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。其他如咖啡等饮料中咖啡因是中度兴奋剂和温和利尿剂，进入人体后代谢成多种化合物，对各种分析物有影响，例如血中TG含量增加，但Cho含量降低。

    8.样本采集时间及部位对检验结果的影响。若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。昼夜变化有内在因素(主要取决于人是在活动还是在睡眠状态)，以及外来因素(如饮食、体育活动或其他和某一特定时间有关的活动)。血样标本采集理想的时间是早晨7：00到8：00，尤其在目的为监测时，最后一次食物和液体摄入应在前一天下午6：00到7：00；做糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜，尿标本采集时间取决于被测定的成分。用于清除率测定或所测分析物有昼夜变异，需要24h尿标本，定时过夜尿标本或称为清晨第一次尿标本，不仅提供肾脏浓缩能力评价，也有足够时间产生有形成分或沉淀，随意尿标本对常规过筛是适用的。但因其可能太稀，以致不能准确检测分析物浓度的轻度增加。测定特殊蛋白质，以检测和鉴别肾前、肾小球、肾小管和肾后引起的蛋白尿，清晨第一次尿标本是足够的。病人标本的采集时间一定要准确记录，如尿液标本超过2h即认为不新鲜。血液标本的采集部位应在同一静脉区，通常为手臂静脉。

    9.采血体位：目前采用坐位和卧位较多，门诊采血以坐位为主，住院病人以卧位为主。切记不可站位采血，因其既不安全又影响结果，它可使血中Tp、Alb、血脂、ALP、ALT、血清、Fe等均有明显改变。体位影响血液循环，由于血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。由于体位的因素，不要让病人自己到检验科来采血做血常规，或复查红、白细胞计数，以避免因体位引入的误差。

    10.止血带的使用：扎止血带不超过1min，否则可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。若压迫3min后可使Bil、Cho、AST、ALP等增加5%以上，正确的操作应先扎紧压脉带后观察血管走向，即时将压脉带扎紧，立即采血，采血动作迅速，一针见血，尤其对检测凝血象的标本尤为重要，力争1min内完成。

    11.采样系统的使用：血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一。目前推广使用真空采血系统可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血和加分离胶加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀5-10次，以确保抗凝剂和促凝剂(分离胶)发挥作用。

    12.正确使用抗凝剂：目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。

    (1)肝素：通常用肝素锂，浓度为14.3IU/mL血，用量范围为12-30IU/mL，常用于血粘度测定，血气酸碱分析及酶学检查。

    (2)EDTA盐：通常用EDTA-K2，浓度为1.5-2.0mg/dl，常用于全血细胞计数及血粘度测定。

    (3)枸橼酸盐：通常用枸橼酸钠，浓度为0.109mmol/L或3.8%，主要用于凝血试验(抗凝剂与血液1：9混合，过高或过低，均可影响PT、APTT的结果)，RBC沉降率试验(抗凝剂与血液1：4混匀)。

    13.血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室，如果运送距离较远，特别是因分析物稳定性有影响，必要时可于采血现场分离出血清或血浆后再送往实验室，标本运送过程中要注意样本的包装、温度要求及处理方法等，要确保分析成分的稳定性，标本管在运送过程中要保持管口封闭，向上垂直放置，避免剧烈振动。

    14.实验室标本的接收:严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。对检验申请单要认真审核，包括检验项目、病人现状及用药情况记录，以及标本容器上的详细信息、采集时间及采集者的签名等，24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。收集标本应符合要求，签收人员应逐一检查标本的质量，避免空管或血少现象或严重污染等，对不合格的但可以接受的样本，签收人员记录标本的缺陷并作好临床解释工作，对于诸如空管等不可接纳的样本，签收人员应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。

    15.标本的准备处理：全血标本应尽快送检，必须注意是否存在干扰血凝块。这些血凝块指血的部分凝集，它将影响全血细胞计数和凝血试验结果。血清(浆)标本全血采取后应尽快自然地使血清(浆)从与血细胞接触的全血中分离出来。一般应于采血后2小时内分离出血清或血浆，以防止血细胞内外多种成分发生变化。血清标本离心前一般要先自行凝集，所等的时间包括凝血和血块收缩时间，通常这个过程大致要30分钟，加促凝剂时凝集可加快，切勿用竹签剥离凝血块，因人为剥离会诱导溶血，产生结果偏差。血浆标本的最大优点在于及时检测，而不需要等到血液凝固后检测，而且可以避免血液凝固引起的轻度溶血所导致的错误。另一方面血浆标本可避免血凝过程中RBC和PLT释放钾离子和酶，使得钾离子和部分酶增高，另一方面血清标本由于缺乏纤维蛋白原，而使血清总蛋白较低。

    16.血清或(血浆)标本的处理方法：标本的离心，离心分离血清应选择相对离心力(RCF)为1000g-1200g(约相当于3000rpm/min)，离心时间为5-10分钟。离心全血需2000g(相当于4000rpm/min)，离心时间为15min。相同时间增加相对离心力或增加离心时间，将引起溶血。

    17.溶血标本的处理：溶血可导致RBC内多种成分的释出，引起对测定方法的干扰，Hb≥0.2g/L，肉眼可见溶血。Hb的释出，可引起间接的干扰，因Hb在波长为431nm和555nm处有光吸收，若被测物选用与之相近波长作比色分析时，可导致假性增高。处理方法：轻度溶血，同时作血清空白；严重溶血，重留样本。RBC内含量高的血液化学成分在溶血后，这些化学成分在血清中浓度就会增高，避免用溶血标本测定在RBC内含物高的化学成分。如钾、ALP、AST、Bil、CK、LDH、ACP等。

    18.乳糜标本的处理：高脂血症的病人往往可导致乳糜血，为了不影响检测，应对乳糜血进行澄清。具体方法如下：血清和(或)血浆与氟利昂以1：1在玻璃试管中混合。氟利昂在血浆和(或)血清下层，180℃颠倒试管3min，使充分混合。然后3000g离心6min。上清液为澄清的血清，中层含沉淀的脂蛋白，下层为多余的氟利昂，澄清过程可重复多次而不影响酶的活性和底物。

    19.胆红素(黄疸)标本的处理：胆红素标本可以直接或间接地引起分析项目结果的改变，直接改变是因胆红素血清(或血浆)标本对光的吸收，而导致部分项目的假性增高，间接影响是胆红素的干扰作用，如胆红素对血清肌酐测定的干扰。处理方法前者作空白对照，后者进行干扰试验消除恒定误差。

    20.尿液标本从流取到检验应在2小时内完成，如不能及时送检分析，必须加防腐剂，细菌检查标本应采用消毒容器，防止细菌污染，能在床边接种的标本最好在床边接种。

    21.因分析不能立即进行或分析后需要重新检测，样本需要保存。

    短期保存：全血细胞计数(不包括分类)所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h。分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。如果用血细胞分析仪对血细胞分类，根据所用的不同的分析系统，标本保存都不应超过8h。用于APTT与PT的枸橼酸抗凝血浆，可在室温下保存8h。应在3h内测定凝血因子活力，而且血浆必须始终在4～8℃保存。用于检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在4～8℃保存一周，但酶对LDH和ACP例外，因LDH活力对冷不稳定，ACP只在酸性条件稳定，底物TG例外，因为内源性脂肪酶可分解TG为甘油。用于免疫球蛋白和特异性抗体测定的标本，4～8℃可保存一周。如果不超过25℃，标本普通的邮寄是可以的。用于激素和肿瘤标记物测定的标本在室温下，类固醇激素是比较稳定的，可保存3天；通常也适用于肿瘤标志物。如果多肽激素不能在当天分析，应该深冷冻，尤其是不稳定的ACTH、肾素、血管紧张素、胰岛素、生长激素和降钙素。

    长期保存：长期保存要求保存温度低于-20℃，溶解必须缓慢，在4～8℃过夜或在水浴中不断搅动。通常在溶解中形成浓度梯度，所以分析前必须充分混匀，必须注意试管底部的沉积物，它们可能由冷球蛋白、异型蛋白或冷沉淀纤维蛋白原引起，如果必要，这些沉淀通过加热重新溶解。

 

来源：检验在线