HIV抗体检测实验室的质量管理
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一．质量保证(QA)
(一)定义
质量保证是指从接收检验标本起，到实验室发出报告止，为确保实验室最终报告结果的正确性所进行的全过程，包括采取的各种行政和技术上的措施和方法。
质量保证是确保实验结果质量的基本条件，其实施程度直接影响试验结果和最后报告的每个参数。质量保证取决于良好的质量控制程序，并经良好的质量评价程序加艾滋病检测质量管理工作指南以鉴定。因此，要求所有的实验室工作人员有责任时刻注意解决影响实验结果的每个环节上可能出现的问题。
(二)实验室质量保证
1.行政支持
HIV初筛和确认实验室的质量保证是整个艾滋病检测工作的组成部分。要实施全面质量保证，除了各级卫生行政部门加强监督，责成专门机构负责日常管理工作外，应要求实验室所在单位加强自身管理，保证实验室主要负责人和检测人员相对稳定，并给予人力和物力的支持。
2.实验室规范化
HIV初筛实验室和确认实验室的设置及其建筑、设施、设备必须符合《规范》要求。
3.人员培训及其评价
实验室人员必须接受过HIV初筛和确认实验室的业务培训并获得合格证书才能上岗操作。各级实验人员应该通过定期和不定期的业务学习和在岗培训，从不同渠道不断地提高自己的检验水平。在开展质控前，每个实验室检验人员都应对质控的重要性、基础知识和一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高。实验室主管必须具有较高的质量意识，领导整个实验室工作人员参加质量管理工作，并对实验室检验人员定期作出评价，包括工作的准确性、工作效率、执行安全条例和规章制度、职业道德、出勤率以及上岗资格等。
4.标本的采集、运送和处理
5.检测结果的判定及其程序
6.检验方法、仪器和试剂盒的选择
实验室检验应使用最可靠的测定方法，检测仪器须经严格选择和科学的评价。在我国防疫系统、临床检测以及采供血系统中使用的HIV检测试剂(国产和进口)均必须是经过国家药品监督管理局批准和中国药品生物制品检定所批检合格的诊断试剂盒，各HIV检测实验室在使用试剂时，应优先选择经过临床评估质量优良的试剂盒。
7.设备维修与校准
实验室中的设备必须定期进行维修与校准，并制定设备维修与校准的制度。
(1)ELISA洗板机与酶标读数仪是检测HIV的最常用和最重要的仪器，应该设立预防性的维护制度，以保证仪器的正常工作。推荐方法如下：
每天：每次操作要按要求设立对照。核对酶标仪滤光片波长，检查洗板机管道是否通畅，是否有漏液现象。
每周：清洗仪器表面，保护光学零件，不沾灰尘。
每月：洗涤时检查各孔是否与相应的冲洗头对位良好，负压是否符合规定要求。这是保证各孔洗涤均衡一致的前提。
每年：检查、清洗滤光片，如果滤光片出现破裂或霉点则要更换，根据仪器内具有的校准程序或使用校准板，对滤光片的所用波长吸光度的精密度进行校验，测定20次，计算精密度。精密度应该控制在厂家说明书中所规定的范围(建议请厂方代表校验)。校验结果要有记录，保留测定原始结果。根据实际使用情况更换主要设备(如洗板机、全自动免疫分析系统)内的所有液体装置和管子(要求厂方代表维修)。
(2)移液器(包括单头和多头移液器)是实验室中重要的基本器具，一年至少应该标定或校准二次，若发现移液器有异常情况，应该立即进行标定。移液器标定方法包括吸取有色溶液进行光谱分析、吸取蒸馏水称量校准、吸取放射性同位素计数校准，以及使用配套校准盒等等。特别要注意使用多头移液器时，必须保证每一个加样头都能够连续和准确的加样。移液器的精密度可根据生产移液器厂家说明书中所规定的范围进行校准。推荐在检测过程中，每个加样工序使用专用的移液器。
(3)定期检查室内普通冰箱和孵育箱的温度并作好记录，-20℃和-70℃冰箱必须每天检查和记录。
(4)定期检查其他相关的仪器设备。
8.文件和文件管理
(1)建立标准操作程序文件(SOP)
SOP是书面质量体系中的一个很重要的部分。SOP是指导完成筛查(检测)工作的一整套书面操作指南，因而任何实验室应就本实验室所有重要工作制定相应的SOP。每一种检测项目都应该备有一份SOP，其中包含有详细的操作程序,例如实验室实验条件(温度等)、仪器的使用和维护、试剂、质控品、校准品的使用等SOP (设备和试剂盒说明书作为附录)，以避免或减少因不同的操作者所引起的误差。SOP由各岗位工作人员起草，实验室负责人审定。实验人员在操作时应该严格按照SOP进行，实验室主管应该督查实验人员执行SOP。必要时，SOP中的内容如说明书或相关内容应该在实验室主管的领导下进行修订，每年至少修订一次。修订后的SOP按审批程序批准后使用。
SOP正规编写通常包括以下内容：
1)清楚、简洁的标题和统一的SOP编号
2)SOP编写和修改日期
3)编写和修订SOP的人员姓名
4)方法目的和原理
5)相应的职业规范
6)检测设备和试剂
7)参考其他包含相关步骤的SOP
8)健康和安全操作指南(参考传染性标本处理和废物安全处理SOP)
9)每一操作步骤和质控步骤用编号描述
10)结果的讨论和报告以及出现问题时所采取的措施
11)附录，包括相关的附加文件如标准表格、设备和试剂盒说明书等。
(2)建立实验原始记录表
每次实验前，应该根据本实验的要求，设计一份操作的原始记录表，在表中分别标明空白对照、阳性对照、阴性对照以及各待检样品的确切位置，以便于指导实验人员加样。要注明试剂盒来源、测定方法(包括反应时间和温度等)、批号、失效期；操作人员和复核人员姓名、操作日期。
(3)建立HIV抗体检测程序
(4)填写检测结果表
(5)建立标本的登记记录
实验室收到标本后，有关参数应该及时登记在标本的登记记录中，包括受检者的姓名或代号、试管编号、性别、年龄、职业、送检单位、人群类别、检验结果(包括初筛、复检、确证)、送检日期、报告日期、备注(必要时记录通信地址)。
(6)建立HIV阳性标本的保存记录
记录中填写阳性标本血清/血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管人姓名。所有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。
(7)建立实验室安全措施
(8)文件存档
原始记录包括实验原始记录表、打印数据、膜反应条带或其照片、检测记录表、标本登记记录、标本保存记录以及仪器设备维修和校准记录等重要记录都应该妥善存档保存15年以上。推荐同时使用计算机保存各种文件和记录。内含病人姓名的所有工作记录一定要保密。
二.质量控制(QC)
(一)定义
质量控制是指为确保实验工作正常进行而在每一次实验过程中必须采取的各种措施。质量控制也是实施实验室质量保证的一部分，它表明每一步操作产生可信的结果。质量控制具体内容是指将控制品(内部对照或外部对照)和检测标本一起实验操作，从控制值了解分析过程的质量情况。为便于观测和概括，又使用了一些统计学方法进行归纳和分析。质量控制的最终结果可以了解本次实验是否有效，所有试验条件是否正常，以及所有试验结果是否可靠。检测HIV抗体后能提供准确的检验报告，是每一个从事HIV抗体检验的实验室的最高宗旨。而为了达到这一目的，建立一个良好的质量控制程序是十分重要的。必须强调的是，实验室室内质量控制是室间质量评价(外部质量评价)的基础。
(二)实验室质量控制的基本要求
1.必须使用经卫生部批准或注册，经过中国药品生物制品检定所批批检定合格的国产或进口HIV抗体初筛和确认检测试剂。初筛用的HIV检测试剂必须是HIV一1/2混合型。在选用试剂时应优先选择经过临床评估质量优良的试剂盒。
2.必须使用在有效期内且保存条件符合要求的诊断试剂。
3.必须按照SOP中规定的要求进行操作，包括进行检测的实验条件如阳性对照和阴性对照的设置、试剂、标本加样量、孵育时间、反应温度、洗涤程序和次数等。
4.在实验前必须检查所有待检标本的质量，如有脂血、溶血或污染的标本原则上不能使用，必须重新采集标本。若无法重新采集标本，必须在室主管批准下使用，在检测结果中应该注明该份标本的情况。
5.冰冻的标本待全部融化后必须充分摇匀。
(三)质量控制
一般使用内部对照质控血清和外部对照质控血清来进行质量控制。在所有实验中必须包含有内部对照质控血清和外部对照质控血清，实验中的内部对照质控血清和外部对照质控血清的平均光密度值以及临界值可以监测批间操作的重复性。我们目前在HIV抗体检测的质量控制实验中所使用的外部对照质控血清为设置在临界值附近的弱阳性对照，如果弱阳性对照在临界值(cut-off)附近出现波动，提示本次实验中有可能对光密度值(OD值或A值，下称OD值)在cut-off值附近的未知标本作出错误的阳性或者阴性的判断。若弱阳性对照向负值偏移，可能导致出现一些假阴性，反之则可能出现假阳性。这是在HIV抗体检测中必须重视的现象。
1.内部对照质控血清
内部对照质控血清是指每个试剂盒内厂方提供的一套阴性和阳性对照血清。内部对照对每一次实验的质量控制措施来说是必要的，是质量控制的基础。每一次检测必须使用内部对照，而且内部对照只能在该批号生产的试剂盒中使用。
2.外部对照质控血清
外部对照质控血清是各级实验室为了监控每次检测的重复性和稳定性以及检验试剂盒批间差异而设置的一套阴性和阳性对照血清。设立外部对照还可以提示标本处于临界值状态时的检验操作情况。
(1)外部对照质控血清的组成
理想的外部对照应该包括阳性对照、弱阳性对照、临界值对照和阴性对照。但是目前各实验室应该在每次实验时设置一个单一浓度水平的质控品即弱阳性对照。这个弱阳性对照的值以设定在各试剂盒cut-off值的2-3倍为宜。
(2)外部对照质控血清的来源和选择
1)通过向有关机构购买获得
2)通过实验室制备获得(比较经济的方法)
①混合试剂盒内部对照血清，等量分装。
②混合HIV抗体阳性或阴性人血清，3000转/分钟离心15分钟，用0.2μm生物滤膜过滤除菌后再进行56℃30分钟加热灭活处理。弱阳性对照可以通过使用HIV抗体阴性的正常人血清梯度稀释HIV抗体强阳性血清并经标定后得到。弱阳性对照的OD值以2-3倍于cut-off为宜。
(3)外部对照质控血清的保存
1)外部对照血清或血浆的一次制备量应该足够为本实验室使用一年
2)外部对照血清应该均一、无菌
3)外部对照血清标定后应该等量分装，每个对照应该有足够的量供一周内实验用
4)外部对照应该分类作好标记，使用不同颜色的标签
5)外部对照血清应该存放在-70℃，如无条件则存放在非自动除霜的-20℃冰箱
6)外部对照血清一旦融解以后应该存放在2-8℃，一周后必须弃去，不能重新冻存。
(4)外部对照质控血清的使用
原则上每一次实验必须使用外部对照质控血清，建立质控图，以便监控实验操作的一次性和结果的准确性。同时，可以了解各批试剂盒之间的误差(批间差异)。
三.室间质量评价(EQA)
(一)定义
质量评价是一种手段，用于判定实验室测定结果的质量。通常使用有关权威机构提供的一套质控品(质量控制参比血清)从外部来评价实验室的工作，即对数个实验室的检测结果进行统计分析和评价。这种评价方式常称为室间质量评价(EQA)。质量评价用于评价质量保证体系的效果，其目的在于帮助发现其质控与质保系统有无问题。各实验室可根据上一级提供的质评检验报告的结果，检查其质量控制状况。
二)室间质量评价体系
1.国家艾滋病参比实验室和个别省级HIV抗体确认中心接受国际相关机构的质量评价。
2.国家艾滋病参比实验室对全国各省、自治区和直辖市的HIV确认中心实验室和其他HIV抗体确认实验室进行质量评价，并负责提供质量评价标本、标准以及有关文件。
3.省级HIV确认中心实验室对所在省份内各级HIV抗体初筛实验室进行质量评价。
(三)室间质量评价程序
1.国家艾滋病参比实验室负责建立和发放实验室间质量评价标本。并通知被评价实验室，质量评价活动中的质量评价的项目、质量评价标本的数目和数量、检测时间、报告要求、截止时间。
2.被评价实验室收到室间质量评价标本后，根据上一级质量评价部门的要求，按照日常检测条件和程序进行盲检。
3.被评价实验室必须按规定时间书面报告质量评价标本的盲检结果，书面报告中必须包括进行质量评价的详细方法和结果(包括原始记录的复印件)。报告书经操作人员和实验室主管签字方为有效。
4.各级质量评价部门收到被评价为实验室提交的报告书后应该及时进行分折与统计处理，并作出本次质量评价结论，写出质量评价报告。
5.各级质量评价部门应该按时或尽早将质量评价报告寄给被评价实验室。有问题的实验室应该认真寻找失控原因，纠正偏差。在上一级质评部门的许可下，被评价实验室可以再进行1-2次的复检，复检结果按时报送上一级质评部门。
6.对各级实验室的质量评价定为每年不少于一次。
7.若有必要，上一级评价部门可以建立巡回观察员进行巡回监察的制度，可以通过不定期、不通知的方法委派观察员直接送质量评价标本到被评价实验室，指定用常规方法当场做规定的一组质评标本。
(四)质量评价管理
1.实验室质量评价工作每年要进行总结，以提高质量评价的工作质量。
2.表彰质量评价工作做得好的实验室，推广和宣传质量管理好的经验。
3.对多次质量评价不合格的实验室，由主管机构(卫生部疾病控制司和省级卫生行政部门)分别给予限期改进、停止工作整改和撤销实验室资格的处理。
(五)质量评价参比标本
实验室外部质量评价参比标本，由国家艾滋病参比实验室制备和发放。
1.质量评价参比标本由经确认试剂确证的HIV抗体阳性、弱阳性和阴性三种血清/血浆所组成。
2.质量评价参比标本必须经过严格标定和统计学处理(由20-30家确认实验室检测结果统计)，标定值以及统计学数据必须保密。
3.质量评价参比标本血清/血浆应清亮、不溶血、无菌和无过多的脂质。
4.质量评价参比标本经加热灭活并加防腐剂处理。
5.质量评价参比标本等量分装后分类(以不同颜色)在-20℃或-70℃冷冻储存，专人保管和记录使用情况。
6.各个质量评价参比标本试管贴上标签，注明名称、编号、保存条件、发放单位以及有效期。
7.质量评价参比标本分发时，一套质控物(阳性标本、弱阳性标本和阴性标本)有一个外包装，外包装上注明质量评价参比标本，低温或快件邮寄。
8.失效的剩余质量评价参比标本的处理，按传染性生物材料处理的办法执行。
参考材料：《艾滋病临床治疗与护理培训教材》
摘自《ADIS防治知识全员培训课程》
