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降钙素原:脓毒症和抗生素管理标志物

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讲者 瑞士巴塞尔大学医院 菲利普·许茨(Philipp Schuetz)

在面对不同症状的患者时,无论其是否存在感染、存在细菌还是病毒感染,我们必须要考虑的问题是,这个患者是否需要抗生素治疗,须治疗多长时间?对于肺炎患者,有研究显示,延迟抗生素治疗会降低患者生存率,且延迟时间越长,患者生存率越低。而过度使用抗生素又将会导致细菌耐药性增加。因此,必须找到治疗平衡点,既要保证足够的治疗,又不过度。

降钙素原(PCT)是降钙素前体,正常情况下,主要由甲状腺分泌,肺脏也可少量分泌。甲状腺分泌的PCT会分解为降钙素,并进入血液。而当机体处于全身性感染时,全身各脏器均可分泌PCT,且直接入血,而不分解为降钙素,故可直接在血液中检出。

在出现感染时,会产生很多细胞因子。细菌感染时,白介素(IL)-1和肿瘤坏死因子(TNF)-α会明显增加,而病毒感染时,会产生γ干扰素(IFN),影响PCT分泌。因此,PCT可有效鉴别细菌和病毒感染。

 

 

PCT有助于脓毒症快速诊断

 

 

 

 

 

 

结合患者症状和感染后PCT水平,可判断患者是否存在脓毒症(图1),而根据感染后PCT水平的变化情况,可对感染控制情况进行评估(图2)。 在感染后3~6小时,PCT水平开始升高,在感染后12~24小时开始下降,若持续下降,则说明感染受到控制;若PCT并未随时间延长而下降,或维持高水 平,则说明感染控制不佳,可能出现致死性并发症。

PCT有助于指导抗生素治疗

众所周知,除PCT外,还有其他一些感染生物标志物,但研究显示,PCT是目前最佳标志物。当然,PCT并不完美,因此,临床医师的判断也非常 重要。以呼吸道感染为例,从最轻的“普通感冒”到最重的脓毒症都可能发生,为避免发生最严重的情况,医师们可能更倾向于早期使用抗生素。而在当前细菌耐药 及抗生素过度使用形势严峻的情况下,使用PCT对患者进行筛选并指导抗生素治疗显得十分必要。

 

 

图3显示了在急诊使用PCT指导抗生素治疗后抗生素使用情况的变化。对于社区获得性肺炎(CAP),由于多数由细菌感染所致,使用PCT指导前 后抗生素使用状况差异不大,而对于支气管炎(主要为病毒感染所致)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)和哮喘等,使用PCT后抗生素使用至少减少 50%。因此,对于CAP患者,因其PCT水平较高,可使用抗生素治疗,但对于轻症或病毒感染,使用PCT可显著减少抗生素使用。

对于初级卫生保健机构而言,由于就诊患者多数为上呼吸道感染,且多数为病毒感染所致,使用PCT指导抗生素治疗效果更为明显。研究显示,在使用 PCT后,抗生素使用甚至可减少72%~80%;从康复时间上来看,使用PCT作为指标并减少抗生素使用组患者与直接使用抗生素组患者几无差异,均为7天 左右,但前者抗生素副作用更少。

PCT可指导抗生素使用时间

对于抗生素使用的疗程,不同医师有不同标准。如果每两天监测一次PCT水平,可很好地指导抗生素应用。例如,如果患者病情恢复良好,且PCT水平降至正常,说明感染已被控制,可以停用抗生素。

研究显示,在PCT指导下,超过50%的患者仅须使用4天抗生素,超过70%的患者仅须使用6天抗生素,而其他患者可能状况较严重,PCT水平保持较高水平,须使用较长时间抗生素。

 

 

PCT指导抗生素治疗安全有效

 

 

在欧洲6家医院进行的研究显示,与未接受PCT指导组相比,接受PCT指导组抗生素使用时间明显缩短。总体而言,肺炎患者抗生素使用减少 40%,支气管炎和COPD患者抗生素使用减少50%,且出现感染复发、死亡、入重症监护病房(ICU)或出现严重并发症患者比例在两组之间并无显著差 异。此外,使用PCT指导抗生素应用可使抗生素相关副作用减少35%。

因此,建议对于肺炎患者,入院时接受PCT检测,若PCT水平较高,则给予抗生素治疗,同时每两天监测一次PCT水平,若患者病情恢复良好且 PCT降至正常,停止抗生素使用是非常安全的;若患者因咳嗽、上呼吸道感染及发热就诊,且PCT保持低水平,那么不必使用抗生素治疗,并应尽快进行全面检 查,以明确病因及是否存在其他更严重的疾病。

当然,PCT仅为机体的一种宿主反应,血培养仍为查明病因的主要手段,因此,PCT不能替代血培养和药敏试验作为抗生素选择的依据。

PCT在ICU及外科的使用

 

 

PCT在ICU

 

 

对于ICU患者,由于病情较重,在早期即开始经验性抗生素治疗。此时进行PCT监测,可明确抗生素治疗是否有效,若PCT持续降低至正常,说明 抗生素治疗有效,而若PCT维持高水平,则说明治疗无效,应考虑进行调整,并尽快查明病因。一项纳入14项随机对试验的荟萃分析显示,在应用PCT指导抗 生素使用后,抗生素使用减少40%;而在安全性方面,未使用PCT组患者发生治疗失败、感染复发风险更高,可能与过量使用抗生素产生的副作用有关。

PCT在外科

 

 

尽管机体在脓毒症时会生成大量PCT,但在其他可引起细胞因子大量分泌的情况(如手术等)下,亦会产生大量PCT。故外科医师也可使用PCT监 测患者术后感染。在多数情况下,术后第一天,患者PCT会升高,之后会逐渐下降,但若出现并发症或感染,则PCT会维持高值,甚至继续升高。同时,通过监 测术后患者PCT水平变化,也可减少外科患者抗生素使用。

 

 

小结

近年来,包括美国感染性疾病学会(IDSA)、欧洲呼吸病学会(ERS)、美国危重病医学会(SCCM)等都将PCT纳入推荐意见中。今年最新的SCCM脓毒症指南建议,对于无感染证据且PCT水平较低的患者,临床医师可根据PCT水平停止经验性抗生素治疗。

 

 

通过PCT检测,可明确患者感染状态,并指导抗生素使用,从而避免抗生素过度使用及其所带来的相关副作用。另外,PCT单次测定局限性较大,应 进行连续监测。尽管PCT并不完美,还存在假阳性和假阴性问题,且研究数据有限,但目前仍为指导临床实践的最佳感染生物标志物。

 

 

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