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闭合灌洗、负压引流术

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闭合灌洗、负压引流术

骨关节化脓性感染在全身应用足量有效抗生素的同时,彻底清除病灶、充分引流为外科重要原则。闭合灌洗、负压引流术是在病灶清除以后,将双管置入伤口,切口完全闭合,选用有效的、含有一定浓度的抗生素溶液持续灌洗引流,应用于有适应症者。此法具有下列优点:①持续灌洗可以有效地将脓液稀释,使坏死组织脱落,通过负压引流可通畅地排出,使伤口保持洁净,抑制细菌敏殖,形成无菌环境,利用肉芽生长及伤口愈合;②减少关节内粘连;③伤口完全闭合,防止继发感染,可以达到一期愈合;④有利于术后功能恢复。临床应用日广,不但可以作为辅助治疗,有的可用为主要治疗方法,故单节描述。

⑴安放双管 ⑵灌洗、吸引装置 图1 闭合灌洗、负压引流术

[适应证]

1.急、慢性骨髓炎的脓腔、死骨、死腔处理后残留腔洞不能用充填法治疗,但伤口必须能被严密缝合者。

2.急性化脓性关节炎有脓液渗出者,早期效果更好。

3.骨关节结核合并窦道、继发感染。

4.骨关节手术后,内固定术、假体置换术后早发、晚发感染。

5.污染严重的开放性骨关节损伤。

[术前准备、麻醉]

同死骨摘除术。

[手术步骤]

以慢性骨髓炎为例。

1.体位、切口、显露病灶、清除病灶 同死骨摘除术。

2.修整死腔 用骨凿在死腔周围将硬化骨分小块凿除,直至骨的色泽近乎正常、有较好的血运为止。虽不需凿成碟状,但也应修成敞口的骨腔,注意勿凿除过多的正常骨质,也不要大块凿除,以免发生骨折。然后放开止血带,用压迫和热敷渗血骨面止血。

3.安放双管 一般选用18号导尿管或用3~5mm直径、30~40cm长的硅胶管2根,根据伤口底部长度将管的一端剪4~5个侧孔,平放在伤口的两侧;另一端顺方向穿过邻近肌肉和皮肤小戳口引出皮肤外[图1 ⑴],用无菌纱布包扎保护。并将管缝扎、固定于戳口皮肤上[图1 ⑵]。

4.缝合 再度冲洗伤口,用铬制肠线缝合肌层,然后按层缝合。要求缝合严密,不致在持续灌洗时发生伤口漏水。并应在缝合完毕后以生理盐水灌洗、吸引检验,漏处可加针缝合。

[术中注意事项]

1.如系关节内灌洗,先切开关节囊,吸尽脓液或积液,清除所有纤维素、坏死组织,同时取脓液作细菌培养及抗生素敏感试验。检查关节腔内病变情况和相应处理后,用大量盐水彻底冲洗。安放灌洗和引流管时,灌洗管应放在关节腔低位,吸引管应放在高位,使关节腔始终充满抗生素液。严密缝合关节囊等各层,双管应分别经肌层穿孔在皮肤上戳口引出,并用丝线固定于皮缘上。

2.选管不应太硬或太软,太硬易折曲成角,太软易在吸引过程中管壁瘪陷堵塞管腔。

3.引流管穿出皮肤的小戳口应大小适当,正好容纳引流管通过,以免术后漏液。并注意勿使引流管扭转或呈锐角,以免引流受阻。

4.切口缝合前,应彻底止血,仔细冲洗及清除凝血块、纤维素膜及坏死组织,以防管腔被堵。

[术后处理]

1.回病房后,立即将双管端各联接到灌洗液瓶和负压吸引器上[图1 ⑵],根据渗出液的粘稠度决定日灌洗液量3000~6000ml,然后算出每分钟平均灌洗量。术后24小时内渗血较多,应增加灌洗量。每日应加速呈水柱样灌洗3~4次,每次100ml,以免渗出物在管内凝固堵塞。冲洗液可混合高敏抗生素,常用0.5‰新霉素或氯霉素溶液,40万u‰青霉素液,16万u‰庆大霉素液。

2.定时更换冲洗瓶及引流瓶,注意无菌技术。每周作灌洗液细菌培养及药敏试验,更换有效的抗生素溶液。

3.注意保持吸引管通畅是治疗成功的关键之一,堵塞原因多为血凝块或坏死组织碎屑,应随时观察。如有堵塞,应及时用注射器注入盐水加压冲洗解决。1周后如碎屑尚多,可每日注入α-糜蛋白酶滞留半小时再灌洗,以溶解和洁净创面。另外应注意避免引流管受压折曲或脱落,在病人睡眠时尤须注意。

4.一般冲洗应持续2~4周。拔管指征是:①体温正常,②切口周围无炎症现象,③吸引出液体清晰透明,④细菌培养阴性,⑤如为骨腔病变,容积变小至10ml以下。此时可先拔掉灌洗管,1~2日后再逐步拔出吸引管。

5.体温正常后全身继续应用抗生素2~4周。局部处理如抬高患肢,肢体牵引等根据需要使用。

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