腹部--　腹前外侧壁

第八章　腹部

腹部位于胸部和骨盆之间，其上界可触及的体表标志有剑突、肋号；下界有耻骨联合上缘、耻骨结合、髂前上棘和髂嵴，还有张于髂前上棘和耻骨结节间的腹沟韧带。

腹部包括腹壁、腹腔和腹腔器官。腹壁以腋后为界分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。腹腔的顶为膈所封闭，借之与胸腔分离，向下经骨盆入口续于盆腔。腹腔器官包括消化器官的大部、部分泌尿器官及脾等，由于膈穹向胸腔膨隆，所以一些腹腔器官（如肝、胃、肾等）的上部与胸部相重叠。另外，一些器官（如小肠、乙状结肠）部分经骨盆上口落入盆腔中。

为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸，常将腹部以两条水平线和两条垂直线划分为九个区。上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线，下水平线是通过两侧髂嵴最高点的连线。两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。九个区的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区（腹中区）和左、右腰区；腹下区和左、右腹股沟区（图8-1）。

图8-1　腹部的分区

第一节　腹前外侧壁

一、腹前外侧壁层次

腹前外侧壁是腹部手术的入路部位，了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要意义。

1．皮肤

腹前外侧壁皮肤薄而有弹性，易与深部的组织分离。除腹股沟区皮肤移动性较小外，其余则有较大的移动性，以适应腹、盆部脏器容积的变化。腹部中点稍下方为脐，为胎儿与母体联系的脐动、静脉以及卵黄囊管和脐尿管等结构所通过。胎儿娩出脐带脱落后，脐的局部封以致密的结缔组织板，叫做脐筋膜，向深部直接与腹膜壁层相连，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好发部位。

2．浅筋膜

由脂肪组织和疏松结缔组织构成。脐平面以下，浅筋膜可分为两层。浅层为脂肪层，叫做Comper氏筋膜，由脂肪组织构成，厚度因人的胖瘦而异，向下与股部浅筋膜相延续；深层为膜性层，由疏松结缔组织构成，叫做Scarpa氏筋膜，在中线处与腹白线相愈着，向下在腹股沟韧带下方约一横指处附着于股部的阔筋膜而形成盲囊，但向内下方经耻骨联合和耻骨结节间续于会阴浅筋膜（Colle氏筋膜）。所以，当尿道环部损伤尿外渗时，尿液通过会阴浅筋膜与深筋膜间的间隙扩散，可向上达于腹壁Scarpa氏筋膜的深面，但却不能越过前正中线，也不能下达于股部。

（一）浅动脉

腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，即在股前部解剖中已经寻找过的腹壁浅动脉superficialepigastric artery和旋髂浅动脉superficial iliac circumflexartery，均起自股动脉，前者上行越过腹股沟韧带走向脐部；后者分布髂前上棘附近。由于这些浅动脉走行于浅筋膜的浅、深层之间，故在此部切取带血管蒂的皮瓣时，宜保留足够的浅筋膜组织。此外还有来自肋间动脉、肋下动脉、腰动脉等的细小分支。（图8－2）

图8-2腹前外侧壁的浅血管

（二）浅静脉

　　腹前壁的浅静脉甚丰，互相吻合成网，尤以脐区最发达（图8－2）。脐以上的浅静脉经腹外侧部的胸腹壁静脉汇入胸外侧静脉，再汇入腋静脉。脐以下的浅静 脉经 腹壁浅静脉和旋髂浅静脉汇入于大隐静脉，回流于股静脉，从而沟通了上、下腔静脉系的血液。脐区的浅静脉与深部的腹壁上、下静脉之间有吻合，此外还与门静脉的属支附脐静脉相吻合。所以当门脉高压症时，门静脉的血液可经脐周的静脉网回流，致使脐周静脉怒张、弯曲，貌似希腊海蛇女神的卷发，故称海蛇头。

（三）浅淋巴管

脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结；脐以下者注入腹股沟浅淋巴结；肝脏的淋巴管可沿肝圆韧带至脐。

（四）皮神经

来自第7－11肋间神经、肋下神经和髂腹下神经。它们都发出外侧皮支的前皮支。外侧皮支在腋中线穿深筋膜浅出；前皮支在前正中线旁开2－3厘米处穿腹直肌鞘前层浅出。

腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布呈现明显节段性。第7肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布脐平面，第1腰神经前支分布于腹股沟韧带的上方（图8－3），所以当胸椎或脊髓胸段发生病变时可从腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位。但每一神经分布区域的皮肤同时还受其上、下邻近神经的支配。如脐平面主要受第10肋间神经分布，但也有第9和第11肋间神经支配。因此只有当胸髓或胸神经损伤三个节段以上时，才产生一个节段皮肤的感觉消失。

图8-3 腹前壁的神经

3．深筋膜

腹前外侧壁的深筋膜与此部位的阔肌分层相适应也分为若干层，覆盖于肌肉的表面或充填于相邻的两层肌肉之间，并衬于最内层肌肉的内面。一般临床上计算腹壁层次时，只计数表面的腹外斜肌筋膜和最内面的贴于腹横肌内面的腹横筋膜。

4．腹前外侧壁肌

腹前外侧壁肌由紧靠前前正中线两侧纵行排列的腹直肌和两侧的三层阔肌组成（8－4）。

（一）腹前外侧壁各肌的起止和作用。

图8-4腹前外侧壁的肌肉

肌肉 起点 止点 作用 神经支配 腹直肌 第5－7肋软骨和剑突前面 耻骨嵴和耻骨联合前面 脊柱前屈，胸廓下降，增加腹压 第5－11肋间神经、肋下神经 腹外斜肌 下8肋骨外面 髂嵴前部、耻骨联合并形成腹股沟韧带；借腱膜止于腹白线 增加腹压，使脊柱前屈、侧屈及回旋 第5－11肋间神经肋下神经

髂腹下神经和髂腹股沟神经（L1） 腹内斜肌 腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1／3 借腱膜止于腹白线和下3肋；下部肌纤维形成提睾肌 腹横肌 腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1／2 借腱膜止于腹白线，下部纤维形成提睾肌

（二）腹直肌和腹直肌鞘

腹直肌rectus abdominis位于前正中线两侧，居腹直肌鞘内。为上宽下窄的长带状肌，有3－4个腱划（多数位于脐上）将肌分为4－5个肌腹，是发生过程中肌节愈合的遗痕。腱划与腹直肌鞘前层愈合紧密，但不与鞘的后层粘连。

腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三层阔肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹内斜肌腱膜分为前、后两片，分别包被于腹直肌的前后面，即前片与腹外斜肌腱膜构成腹直肌鞘前层，后片与腹横肌腱膜构成腹直肌鞘后层，后层的上份还有腹横肌的肌质部参加，但后层并不完整，在脐下约4－5厘米处缺如，形成一个弧形游离缘，叫做弓状线（半环线）。弓状线以下部分腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。三层腹阔肌的腱膜在弓状线下方均从腹直肌前面跨过参与腹直肌鞘前层的构成（图8－5）。

图8-5腹直肌鞘

两侧腹直肌鞘的纤维在腹部正中线互相交织，形成白线lineaalba。白线中部为脐环。自脐向上的白线较明显， 宽约1厘米，脐以下因两侧腹直肌互相靠拢而变窄。白线组织坚实且血管少。

（三）腹阔肌

从浅向深由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层组成。腹外斜肌obliquusexternus abdominis的纤维方向由外上斜向内下，在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜，形成半月线。腹内斜肌obliquusinternus abdominis的纤维方向与腹外斜肌并叉，由外下斜向内上，但其下部纤维几近水平，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌transversusabdominis纤维由后外向前内平行，也在腹直肌外侧缘处变为腱膜，但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三肌的纤维交织排列，增加了腹壁的强度。

5．腹横筋膜transverse fascia

为深筋膜的最内层，是腹内筋膜衬于腹横肌深面的部分，上与膈下筋膜相续，后方连于髂腰筋膜，向下附着于髂嵴内缘及腹股沟韧带，并在腹股沟韧带中点上方随精索突出形成漏斗状的腹环。