外周血细胞形态学检验及技巧

卫生部北京医院血液科 郑天林
卫生部临床检验中心 彭明婷 谷小林 陆红

　　一． 血液学及血细胞形态学临床应用：

　　● 是临床血液病诊断与治疗及临床医学检验学的基础工作。

　　● 血细胞形态学适用于临床血液病诊断快速简捷的要求。

　　● 近年来由于血细胞学及超微结构、免疫学、细胞遗传学、融合基因、造血干细胞及其细胞因子、骨髓造血微环境、基质细胞、树突状细胞、淋巴系细胞发生及其疾病表现，细胞增殖动力学与细胞凋亡以及骨髓组织病理学应用，推动了血液的临床与实验室的新知识迅猛发展。

　　● 当前血液病不能单凭临床与形态学 作出 诊断，必须以临床和血细胞形态学为基础，将免疫学、细胞遗传学及分子生物学新知识、新技术应用到血液学中，构成现代临床血液学与分子生物学诊断技术，弥补形态学的经验性与主观性带来负面缺陷，才能提高血液病的诊断与治疗水平。

　　● 进入 90 年代以来，国内外采用多学科联合技术综合诊断技术与方案：

　　○ FAB-AL （ 1976 ）、 NCL （美国国家癌症研究所）对 FAB-AL 分型的补充 （ 1995 ）、 AL-MIC 分（类）型， MIC 及 MICM 分型（ 1985-1990 ）；

　　○ FAB-CL 分型 （ 1989 ）、中国 CL 分型 （ 1997 ）；

　　○ FAB-MDS 分型（ 1982 ）、 MIC 协作组对 FAB-MDS 分型提出补充建议（ 1987 ）；

　　○ WHO 对造血系统 及髓系恶性 疾病和淋巴系恶性肿瘤 WHO 分类 （ 2000 ）；

　　● 血细胞形态学诊断技术正在进入显微 图象 软件时期：

　　○创造出许多多功能软件，如血细胞形态学、细胞化学染色、血液病诊断与鉴别诊断、 CL 诊断与治疗及教学系统多媒体软件等。

　　○将显微镜与微机相连，应用储存、分类、检索软件，编辑、打印诊断报告，并可附多幅细胞 图象 。

　　二． 血细胞形态学基本概念

　　血细胞形态学作为临床血液病基础诊断：

　　● 观察血细胞形态和数量及其比例的变化来研究造血器官的结构和功能是血液学的重要组成部分，是诊断造血系统疾病最基本、最简便实用的检查方法，被临床普遍应用。

　　● 正常人的血液及造血器官中，各种血细胞的数量有一定的正常范围，不同血细胞及细胞发育的不同阶段有一定形态结构特点。

　　● 在造血系统疾病中，如果造血功能发生紊乱，就会从血细胞形态学的量变和质变中反映出来。

　　● 血细胞形态学检查应包括外周血和骨髓两部分组成，必须平行进行检查。因为，外周血的血细胞改变往往反映骨髓病变的信息，才有利于诊断。

　　三．血细胞染色

　　（一） 细胞染色机制 ：染色是将细胞经染色剂的物理及化学作用，使 其清楚 显示细胞各个组成部分，有利辨识细胞形态。

　　染色可分二个步骤：

　　1 ．染料受相应物质吸附而附着于物质表面；

　　2 ．固着作用，即染色粒子进入细胞内起化学反应（染料透过细胞膜的学说很多，尚无定论），与相应的物质形成溶解度很低的盐固着于细胞内而显色。染色剂皆有选择作用，其染色不是将细胞全部一齐着色，而只是将其中一部分染色，多余的被冲洗掉。目前多以吸附学说（电力吸附、机械吸附、化学吸附）来解释。

　　● 一般染色方法由两种染色剂（酸性、碱性）组成，通常细胞核及浆 碱性粒体为 碱性，细胞浆为酸性。酸性染料可和带正电荷的（碱性）物质结合，这种物质称嗜酸性物质，对酸性染料具有亲和力，因此嗜酸性粒细胞之颗粒本身为碱性物质；碱性染料可和带负电荷的（酸性）物质相结合，这种物质称嗜碱性物质，对碱性染色粒具有亲和力，因此嗜碱性粒细胞之颗粒本身为酸性物质。另一种蛋白质在 pH6.4 呈等电状态 ，本身所含的正 / 负电荷相等，因此，既能和酸性染料又能和碱性染料结合，这种物质称中性物质，如中性粒细胞之颗粒。

　　● 一般用 pH6.4 PBS 来稀释染液，使每次染色都在同一 pH 中进行，让细胞在恒定条件下着色，使染色效果趋于一致。

染液过碱时，蛋白质带有负电荷，对 次甲蓝有色 部分的正电荷吸附力强，因此染成的细胞一般着色较蓝，说明 pH 不适合。

　　● 染色与固定亦有极大关系，因细胞 经固定 后，其蛋白质的电力吸附（电附）可能有变化，有些固定液能将细胞某部分的电附加强，使其染色更为容易。因此，这种固定剂不仅有固定作用， 也有媒染作用 （ Mordunt ），染色极为容易。因此， 电附是 染色过程中最重要的作用。机械吸附在染色过程中也参与作用，如用苏木液和伊红染色，细胞核不是纯蓝色，蓝色中略有红色，胞浆也不能尽为红色，红色中略有蓝色或 两者皆带些 紫色。这是因为伊红与胞核 虽无电附仍有 机械吸附，故也能染上少量红色，苏木液与胞浆 虽无电附但也有 机械吸附，因而胞浆略显蓝色。化学吸附（作用）在染色中应用，最早应用于金属染色剂（氯化金、硝酸银等）的金属与细胞内物质起化学作用，使金属在细胞内变成沉淀物或死亡物，显示细胞结构或物质。近年来此原理用于细胞酶化学染色。

　　● 血细胞的染色多采用瑞氏染色和 姬姆萨 染色两种，但作者取其两种染色的优点，采用瑞氏和 姬姆萨 混合染色法，比单用一种染色法更佳。但近年来也出现一些快速和改良染色方法及染色液商品化，对血细胞形态染色不一定适用。

　　（二）瑞氏（ Wright ' s staim ；美蓝－伊红Ｙ）染色：

　　1 ．瑞氏染料是由碱性染料美蓝（ Methvlem blue ）和酸性染料黄色伊红（ Eostm Y ）合称伊红美蓝 染料即瑞氏 （美蓝－伊红Ｙ）染料。

　　伊红钠盐的有色部分为阴离子，无色部分为阳离子，其有色部分为酸性，故称伊红为酸性染料。美蓝通常为氯盐是碱性的，美蓝的中间产物结晶为三氯化镁复盐，其有色部分为阳离子，无色部分为阴离子，恰与伊红钠盐相反。

　　2 ．用 甲醇作瑞氏 染料溶剂，即成瑞氏染液。甲醇是瑞氏染料良好溶剂，有两种作用：

　　（ 1 ）甲醇使瑞氏染料中美蓝（ M ）与伊红（ E ）在溶液中离解，可使细胞成分选择性吸附其中的有色物质而着色。

　　甲 醇

　　ME （瑞氏染料）—— —— → M + + E -

　　在配制的瑞氏染液中美蓝如放置过久即可氧化而含有天青，美蓝天青与伊红化合物能使核染成紫红色，但不能使胞浆染为蓝色，多余 美蓝就可以 使胞浆染成蓝色，染色主要是化学作用，是离子彼此结合的反应。

　　（ 2 ）甲醇具有强大的脱水力，可将细胞固定在一定形态及增加细胞结构的表面积，提高细胞对染料吸收作用，同时由于甲醇吸附染色液中的水，使染色液升温，加速染色反应。

　　3. 瑞氏染液配制：

　　(1) 瑞氏染液配制：

　　瑞氏染料 830gm 或 1g

　　甲醇（ AR ） 500ml 或 600ml

　　先称干燥（事先放入温箱干燥过夜）瑞氏染料放置乳钵内， 用乳棒轻轻 敲碎染料成粉末，再行研磨至听不到 研芝麻声 即呈细粉末，加少许甘油或甲醇溶解研磨，使染料在乳缸内显“一面镜”光泽，而无染料粉粒沉着，再加较多量甲醇研磨呈一面镜光亮，静置片刻，将上层液体倒入 一 清洁储存瓶内（最好用甲醇空瓶），再加甲醇研磨，重复数次，直至乳钵内染料及甲醇用完为止，摇匀，密封瓶口，存室温暗处，储存愈久，则染料溶解、分解就越好，一般储存 3 个月以上为佳。

　　(2) 缓冲液：

　　1) 缓冲液作用：染色对氢离子浓度是十分敏感的，据观察 pH 值的改变，可使蛋白质与染料形成的化合物重新离解。 缓冲液须保持 一定的 pH 使染色稳定， PBS 的 pH 一般在 6.4~6.8 ，偏碱性染料可与缓冲液中 酸基起 中和作用，偏酸性染料则与缓冲液中的碱基起中和作用，使 pH 恒定。

　　2) 缓冲液配制（ pH6.4~6.8 ，弱酸性）：

　　配方 1 ： 配方 2 ：

　　1% KH 2 PO 4 30ml M/15 KH 2 PO 4 73.5 ml
　　1% Na 2 HPO 4 20ml M/15 Na 2 HPO 4 26.5ml

　H 2 O( 新鲜 ) 加至 1000ml
　　置室温黑暗处，瓶口密封，防止霉菌污染，如有污染则应报废。

　　（四）姬 姆萨 （ Giemsa ' s stain ；天青 - 伊红）染色

　　1． 姬 姆萨染料是天青（蓝） 2 号伊红 AzurII Eqsin) 和天青（蓝） 2 号合成的。

　　2． 姬 姆萨红染料（ Giemsa, 天青 - 伊红）染液配制：

　　姬 姆萨红染料（粉末） 0.5g 或 7.5g
　　甲醇（ AR ） 33ml 或 500ml
　　甘油（ AR ） 33ml 或 500ml

　　先将姬姆萨染料放入乳钵中，逐渐倒甘油研磨溶于甘油中，置于 56 ℃ 水温箱内， 90 ～ 120 分钟，然后加入甲醇，摇匀后放置数天，过滤后或不过滤即可使用。此染液放置室温阴暗处，时间越长越好。

　　使用染液 9 临时配置）： 姬 姆萨染液 1ml ，加 DDH 2 O10ml 混匀。即可使用。

　　3． 染色步骤：

　　（ 1 ）先用甲醇固定 2 ～ 3 分钟。

　　（ 2 ）将血或骨髓涂片放置 姬 姆萨使用液 15 ～ 30 分钟。

　　（ 3 ）涂片用自来水冲洗，在室温中干燥待查。

　　（五）瑞 氏及姬姆萨 染色液的鉴定：刚配好或放置一个月以上的染液可进行下列鉴定：

　　1 ．取 1 滴染液于乳白 玻 板上，自行迅速扩散开，其颜色变紫红色，且有伪足形成。

　　2 ．取 1 滴染液加 1 滴缓冲液，染液由深蓝 色立即 变为紫红色。

　　3 ．取血片或骨髓片 进行试染检查 ，观察染色后各类细胞的胞核、胞浆及颗粒着色情况， pH 是否合适及染色合适时间。如有上述变化，表明染液合格，可供使用。

　　（六）瑞氏染色 (Wright ' s)- 姬 姆萨（ Giemsa ' s ）混合染色：

　　瑞氏染色的染料配方浓度对细胞核着色程度适中 , 细胞核结构和色泽清晰艳丽 , 对核结构的识别较佳 , 但对胞浆着色偏酸 , 色泽偏红 , 对细胞浆内颗粒特别是嗜天青颗粒及嗜中性颗粒着色较差 , 而姬姆萨染色对胞浆着色能较好的显示胞浆的嗜碱性程度 , 特别对嗜天青、嗜酸性、嗜碱性颗粒着色较清晰 , 色泽纯正 , 而对胞核着色偏深 , 核结构显示较差 , 故采用以瑞氏染液为主 姬 姆萨染液为辅的混合染色。

　　染色步骤 :

　　1. 先用瑞氏染液将涂膜面充分覆盖；
　　2. 稍等片刻再加姬 姆萨 染液 2-3 滴加减 ( 根据涂片上细胞多少及增升程度酌情而定 ) ；
　　3. 稍等 1-2 分钟后 , 再加磷酸盐缓冲液 , 加时应缓慢地 一 滴一滴加在涂片膜上 , 直至膜面上染色 液形成 表面张力而终止染色液加入；
　　4. 染色 30-40 分钟；
　　5. 分色：用自来水缓缓冲洗至少 3 分钟以上 , 待干，勿用滤纸吸干 , 以免滤纸纤维污染涂片。

　　四．血液学及血细胞形态学内容及自身特点：

　　（一）血常规检查（ Hb 、 RBC 、 WBC 、 Plt 、血细胞比积、 RBC-MCV 、 MCH 、 MCHC 及血小板容积曲线），用自动化仪器提高工作效率，为使结果准确可靠，必须建立监测方法，搞好质控，此属数值质控。我国已较普遍开展全国、省、市（地区）质控。但普遍存在应付质 控质量 的问题，并未能切实解决自身质控问题。

　　（二）白细胞分类：白细胞分类的自动化已普遍应用，只能为患者普查与筛选之用。遇有问题应用显微镜观察，弥补自动化仪器缺陷。一般医院显微镜档次偏低，分辨率低，正确使用和维修欠缺，因而要更好地发挥光镜的观察效应。

　　（三）骨髓、外周血细胞形态学及分类，是血液病及临床各科患者基本检查及诊断依据。反映继发性疾病的血液学表现，了解机体状况、感染（细菌、病毒、寄生虫等）等改变。

　　（四）血细胞涂片自身的特点：

　　1 ．涂片不易均匀：由于血液是混悬液，其中白细胞、有核细胞、 RBC 、血小板的形态大小、比重及生物活性和血浆成分等的不同和制片技术差异、质量分布不均匀性差异颇大。

　　2 ．细胞分布和检查的非随机性：

(1) 细胞分类标准与观念不一；

　　(2) 采样和计数 100~200 个白细胞的局限性；

　　(3) 细胞分布的生理变动；

　　3. 与疾病的相关性；

　　4. 室内、室间分类不一致性，开展室间质控也是促进形态学提高重要手段。

　　（五）血细胞形态学（外周血及骨髓）质控：自 1983 年以来，澳大利亚皇家病理学质控中心和英国皇家进修学院 WHO 质控中心及最近美国洛杉矶质控中心，国内：全国及省地市也普遍开展，由质控标本涂片发展图片指定细胞识别。

　　五．血细胞形态学采样、制片染色与检查要求：

　　( 一 ) 采样、制片及染色，三道工序至关重要，是细胞形态学检查的成败关键。要得到合格的涂片标本，做好上述工序，应注意以下要求：

　　1. 采样、制片：

　　(1) 玻 片要求：国内 1.0mm × 26mm × 76mm ± 0.5 ，美国 NCCLS 规定 1.0mm × 25mm × 75mm ± 0.5 ，要严格清洁，接近中性 .
　　(2) 推片：选择优质推片， 推片两端 边缘整齐、平滑。也可选用有机玻璃，其大小、厚度 与坡片相同 ，两端之边缘 应加工 光滑， 以利推片用 。
　　(3) 采外周 血（样），擦去第一滴血，迅速采血，量适中，如绿豆粒大小，具有 一定推片技术 ， 推片倾斜 45 °±，推成血膜长度 25mm ～ 35mm ，宽度 18 ～ 20mm ，血膜四周留有空隙区，血膜 终尾离玻 片终端至少 10mm ，血膜均匀，薄如蝉翼，尾端形如弧状，迅速扇（摇）干，血膜具有头、体、 尾不同 厚薄区域。此外，涂片时，还要考虑患者的血液状态，如贫血程度、血液粘稠度、 WBC 或有核细胞多少等因素， 调整推片技巧 。
(4) 如若采用静脉血推片，用 K 3 -EDTA 或肝素抗凝， 推制血 片应尽早进行（最迟在 1 ～ 2 小时内）。

　　（二）染色：是识别细胞形态的重要标记工序：

　　常规瑞氏 - 姬姆萨染色要点：

　　1 ．要得到满意、漂亮的血细胞染色标本，新鲜涂片迅速染色是很重要的。

　　2 ．染色液配制要合格；

　　3 ．涂片切勿用甲醛固定，否则不着色；

　　4 ．染色的好坏与染色液、缓冲液的质量及比例、加液间隔时间、保持 玻 片染色液面的张力等染色技巧均有重大关系。染液要覆盖涂膜面，再加缓冲液（ 1:2 ），其量要充足、混均，染色时间要 30 分钟以上。

　　5 ． 细胞着色的观察：

　　(1) 当染液与缓冲液混合后，甲醛吸水液温升高，发生剧烈反应，直至液膜表面的“染色粒”呈均匀分布，随染色时间的推延，“染色粒”由“染色小粒”聚集成“染色大粒”，逐渐由外缘向内缘推进至 染色面 中心（此过程需要 20-30 分钟以上），则表明细胞着色已完成，
　　(2) 再用自来水缓流冲洗，使染色液沉渣及染色粒浮去，使其充分起分色作用，去除细胞染色中浮色，显示出胞核结构及细胞清晰形态，待干，镜检。

　　六．外周血细胞形态检查技巧：

　　外周血中三种血细胞数与形态学表现是：

　　● 反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的 厨窗 ；

　　● 是检查与观察疾病的重要指标；

　　（一） WBC 形态学诊断技巧：

　　1 ． WBC 数值准确性估计：

　　（ 1 ）目前自动化计数仪时有出现结果的偏差，低倍镜观察血涂片可以粗略估计 WBC 数值及分布。低倍视野 WBC 数：正常约 3~5 个，增多 6 个以上，减低 3 个以下。

　　（ 2 ） WBC 如推至片尾，分布不均，估计将有一定难度。较大的细胞如单核、异淋及中性粒细胞及不成熟细胞多在片尾，体部则多为较小的淋巴细胞，使分类造成偏差，所以分类部位在适当调整。

　　2 ． 白细胞计数值限度分级：

　　（ 1 ） WBC 正常范围： 4.0~10.0 × 10 9 /L;

　　（ 2 ） WBC 正常限度以下 :

　　● 轻度减少 (<4.0 ～ 3.0 × 10 9 /L),

　　● 中度减少 (<3.0 ～ 2.0 × 10 9 /L),

　　● 极度减少 (<2.0 × 10 9 /L);

（ 3 ） WBC 正常高限度以上 :

　　● 分轻度增多 (>10.0 ～ 20.0 × 10 9 /L),

　　● 中度增多 (>20.0 ～ 40.0 × 10 9 /L),

　　● 明显增多 (>40.0 ～ 80.0 × 10 9 /L)

　　● 极度增多 (>80.0 × 10 9 /L) 。

　　以此与所测知 WBC 计数值作粗略对比，推断 WBC 计数值的准确性。

　　（ 4 ）如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时，

　　● 计出血片中有核红所占 % 率，即以校正原 WBC 计数值减去有核红所占比例，求出外周血中 WBC 总数值，

　　● 另作 WBC 分类计 100 个过程中遇到多少有核红细胞，即有核红细胞 个 /100 个 WBC ，

　　● 或作血片有核细胞分类计数（包括有核红细胞），计出有核红细胞所占 % 率。

　　3 ． WBC 分类正常范围及其病理性改变：

　　（ 1 ） WBC 分类正常范围：

　　● 新生儿出生后最初 24 小时白细胞数高，主要为中性粒细胞 , 至第 3 ～ 4 周，中性粒细胞与淋巴细胞比例倒转，直至 4 岁淋巴细胞比例仍多。表 1

　　● 白细胞分类正常范围由于民族、地区、年龄、性别及其生理性变化的影响，以及检查本身的技术差异，即使一人同次取材不同涂片、一张涂片多次分类计数结果也不可能完全一致，但不可差异太大。

　　● 分类中占大比例的中性粒细胞或淋巴细胞呈正态分布，占小比例的嗜酸 / 嗜碱性粒细胞及单核细胞则为 Poisson 分布。

　　（ 2 ） 病理性形态学改变：

　　①中性粒细胞：

　　● 中性粒细胞分叶分化程度，被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良， Pelger-huet 现象； 核仅一叶 或二叶，其百分率增加时谓之“左移”，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，一般认为正常中性粒细胞胞核分叶情况：

　　4 叶者为 15 ～ 25% 3 叶者为 40 ～ 50%
　　2 叶者为 20 ～ 40% 1 叶者为 < 5%
　　血象中如有多个 5 叶以上者提示有巨幼细胞性贫血的可能。
　　右移现象
　　—多见于巨幼细胞性贫血、肝脏疾患，并可以 5 叶与 4 叶所占比例计算，得出简单实用的分叶指数：
　　分 叶指数 =5 叶 /4 叶 × 100% 正常核分叶指数： 0 ～ 17%
—还见于 缺铁性贫血、类风湿性关节炎、遗传性高分叶症（显性遗传）及某些败血症（以左移多见）。
　　左移—见于感染、败血症、出血、小儿慢性中性粒细胞减少症等。

　　● 中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变：中性粒细胞由于受到外来刺激（包括感染及应激反应）引起颗粒变性，粗大 着色深染 及浆内空泡等病理性改变。上述改变及白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。

　　● 慢性粒细胞白血病（ CML ）的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少，但无空泡及毒性颗粒，而慢性中性粒细胞白血病（ CNL ）的中性成熟粒细胞则与类白血病反应形态相似。

　　● 假性嗜酸性颗粒—在某些干细胞疾病如 MDS 、粒细胞缺乏症、肾性贫血某些患者中性粒细胞的颗粒增多，形态异常，类似嗜酸性样颗粒的出现。

　　● 遗传性白细胞异常疾病：是先天性白细胞异常疾病，临床上虽罕见，但为了提高辨别的能力，应有所认识。

　　Pelger-Huer 白细胞异常：属于显性遗传，其白细胞形态特点：核分叶不良，不分叶，核呈花生形、 亚铃形等 形状，无核丝形成，胞浆正常，此外，还有假性（ 即继发 性） Pelger-huet 白细胞异常应加以鉴别，后者常见于急性肠炎、伤寒、疟疾、流感，无家族史，但在原发病得到治疗后白细胞形态恢复正常。

　　Alder-Reilly 颗粒异常：常染色体隐性遗传性多糖代谢障碍性疾病，常伴有软骨畸形、肝、脾肿大等，中性、嗜酸性及嗜碱性粒细胞含有多量嗜天青颗粒遮盖整个细胞，单核细胞亦有类似改变。

　　May-Hegglin 异常：为常染色体显性遗传疾病，在中性及嗜酸性粒细胞 浆 内含有 Dunle 小体，常伴有巨血小板及血小板减少、紫癜，由于细胞的游走功能差，故病人常出现感染症状。继发性也可见于猩红热、球菌性感染、烧伤早期等某些病例。

②嗜酸性粒细胞： 此种细胞在人体每日规律性变动，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨 3 时达高峰数值，哮喘患者及夜间工作者其规律与正常相反，晨 9 至 12 时达高峰。

　　临床上嗜酸性粒细胞增多见于：

　　过敏性疾病，如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。

　　寄生虫病：常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、 吕弗 氏（ Lofllers ）综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾（偶见）及血吸虫等。

　　皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、 疥 、感染、猩红热早期等。

　　血液病：高嗜酸性粒细胞综合症、 CML 、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病（占 10% 病例）、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。

　　与化学药物有关：镍（致皮肤炎）、青霉素、 PAS 、苯、呋喃妥因、磺胺等。

　　③嗜碱性粒细胞： 在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质，临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如 CML 、 CML 嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、 M 4EO 、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。此外，还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、何杰金病、溶血性贫血、肝硬化、结核病、流感、肿瘤以及月经初潮等 .

　　④淋巴细胞： 淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，经胸腺素作用分化为 T 淋巴细胞，参与细胞免疫，另一类经骨髓而成为 B 淋巴细胞，产生免疫球蛋白，可作为体液免疫。

　　● 外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞，其形态一般不难 辩认 ，在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞，常出现于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症，传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。其胞体增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色质疏松、增多，胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深 兰色 、不均匀不透明或有泡沫或深 兰色 、周边着色加深，可见 嗜 天青红颗粒或空泡。按 Doney 氏类型 分三型：

　　Ⅰ型：最多见，胞体增大，核圆、卵圆或肾形，染色质疏松、粗糙，胞浆丰富、 深染 , 有泡沫或空泡，偶有嗜天青颗粒，核 / 浆约 1:1 。
Ⅱ型：胞体较大，主要胞 浆明显 增多，且 不 规整（体如单核细胞），染色质较致密，不如Ⅰ型增多聚集，胞浆淡兰染，少数有嗜天青颗粒或少许空泡，核 / 浆为 1:2 。
Ⅲ型：少见，大致与Ⅰ型相似。可有核仁。

　　此外 ,Tuck 细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞 , 其意义与上述异常淋巴细胞相同。

　　● 外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：原幼淋巴细胞—见于 ALL 或淋巴瘤。骨髓瘤细胞—多发性骨髓瘤、淋 - 浆细胞—华氏巨球蛋白血症、毛细胞—毛细胞白血病。

　　幼淋细胞（ Prolympho Cytic Cell ； PLC ）属于幼淋细胞白血病（ Prolymph Cytic Lenkemia ； PLL ）的病理性细胞，介于 幼淋与成熟 淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞，具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。

　　⑤单核细胞： 是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后一周内，在外周血中单核细胞可高至 4.0 × 10 9 /L ，平时由于采血部位及时间不同也有差异。临床上，单核细胞增多见于以下情况：

　　● 常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。

　　● 寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。

　　● 恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒 - 单核细胞白血病（ CMML ）、 MDS 及恶性肿瘤。

　　（二）红细胞形态学诊断技巧：

　　1 ． RBC 的 Hb 、网织 RBC 、 MCV 、 MCH 、 MCHC 及 RBC 体积分布宽度（ RDW ）是判定贫血类型重要依据：

(1)Hb/RBC 比值：正常人： Hb/RBC 比值为 3gHb/L=100 万 RBC/ μ L 即 3:1 。 AA 、溶血性贫血及继发性贫血等属此类。 >3:1 者即为大细胞高色素性贫血 ,<3:1 者为小细胞低色素性贫血 .

　　(2) 网织 RBC 是新生的 RBC ，可反映造血机能的好坏。正常情况下为 0.5~1.0%, 代偿性反应者多 >5% 。其网织 RBC 内嗜碱性网织增多，代偿性功能减低者，低于正常水平。多见于 AA ，但有不典型 AA （ 1/4 ）患者可有网织 RBC 增高。网织 RBC 计数 1000 个 RBC 中有多少网织 RBC ，以其 % 数表示，是一个比值数，不是绝对值。精确应计算绝对值或用流式细胞仪计数更为确切。

　　(3)MCV 、 MCH 、 MCHC 反映 RBC 病理变化，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血（即小细胞性正常色素性贫血），其诊断标准及其病因见表 3 ：

　　2 ． RBC 形态学在检验中易被忽视， 观察 RBC 形态 , 一般 以外周 血涂片较为可靠。 RBC 形态与排列（如重叠、 缗 钱状）与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。即是合格涂片， RBC 形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：

　　—如取涂片中心区域， RBC 中心淡染，多 >1/3 细胞面积大小 ;
　　—取自涂片薄处或尾部， RBC 形态误给人以“球形”，失去双 凹 盘形，中心淡染消失，所谓类球形改变；
　　—取厚片 或制片干燥过慢， RBC 未摊开，收缩变形，甚至出现人工中心染色过淡等；
　　—取厚片 RBC 则重叠堆积，呈假“缗钱状”，不便查清形态；
　　— 玻 片不清洁，油脂过多或骨髓脂肪过多，制片干燥不快， RBC 则会形成人工的中心淡染区或空白区。

　　3 ． RBC 形态及其临床意义：

　　● 正常红细胞为直径 7.2~ 7.6mm ，厚度 2mm 圆盘状，两面凹陷，中央较薄，着色较浅，在涂片中形态基本一致。

　　● 正常 RBC 在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害。在高度粘稠血液中的 RBC 变成椭圆形，红细胞膜围绕着所含 Hb 旋转，像坦克的踏板（ Tread ）。脾脏可筛选缺乏弹性红细胞、红细胞异常变形或丧失弹性红细胞，加强对这些红细胞的清除。

　　● 在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助。

　　● 贫血在红细胞形态 中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异。

　　（ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形态异常（ Poikilocytos|is ），由于骨髓红系代偿性增生旺盛，而产生大小不等的红细胞及形态多样化异常，常见有：

　　①红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数 卵 圆形，常见于严重性贫血（包括继发性贫血）及溶血性贫血。
　　②红细胞个体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、 VitB6 缺乏及慢性失血性贫血等。
　　③红细胞个体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些 Hb 病。
　　④红细胞个体普遍增大，并 呈大小 不等，色素浓染，无 中心浅染区 ，多为巨幼细胞性贫血。

　　（ 2 ）多嗜性红细胞 （或网织红细胞）（ Polychro matcphiliomacrocyte ， Reticalocyte ）为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸（ Cytoplamia-RNA ），淡灰 兰色 ，若经 煌 焦油兰染色即为网织红细胞。根据细胞嗜酸性物质多少，按 Hielmyer 分类法：

　　0 型： 胎幼红细胞 浆内嗜碱性网状物质；
　　Ⅰ型：系卷丝状网状物质；
　　Ⅱ型：网眼状物质；
　　Ⅲ型：不完全网眼状物质；
　　Ⅳ型：整个网丝斑点残体。

　　（ 3 ）点彩红细胞 （ Basophilic Stipplins ）：晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不等、分布不均的嗜碱性点彩物质。在溶血性贫血、铅中毒（ 因铅使 核苷酸酶受抑制和嘧啶与核苷酸酶缺乏患者增多）。

（ 4 ）豪周氏小体 （ Howell-Jolly Bodies ）：在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。此物具有 DNA 物质，是严重溶血、 MDS 、脾切除后等出现。

　　（ 5 ）卡 玻 氏环 （ Cabos Ring ）：在红细胞内具有淡紫红色的环形或 8 字形环状物 . 曾被认为是核的残余和一种 豪 周氏小体变种。但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白（ Hisfone ）和铁（ Feulgen ），相差镜下则看不见 . 见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。

　　4 ．特异性红细胞形态改变：

　　（ 1 ）刺（ 棘 ）状细胞或锯形细胞（ Aca Ntbocyte ， Burr Cells ）：在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。加 EDTA-Na 2 更显著。此细胞由膜 质改变 所致；见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、 PK 缺乏性贫血、先天性缺乏β - 脂蛋白血症。

　　（ 2 ）刺毛细胞（ Echinocyte ）：整个细胞表面有棘突状突起，从皱 绉 圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失，见于尿毒症、 PK 缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等 .

　　（ 3 ）裂细胞（ Schlzocyte ）：为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片 . 多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低， RBC 通过时被挤压或纤维切割所致 . 可见于微血管病性溶血、 DIC 、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性 Hb 尿。

　　（ 4 ）靶形红细胞（ Codocyte ）（扁平红细胞—墨西哥帽形细胞）：此细胞比正常红细胞薄，细胞表面积比其容积量相对较大。靶点（ Hb 的中心点）和周围 Hb 环缺乏 连接桥 . 这种细胞对渗透脆性试验有较大抵抗性，能耐受比正常红细胞更多的水分渗入，使其成为球形乃至最后溶血之前则容积增大 50% ，见于地中海性贫血、 Hb-S-C 病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶（ LCAT ）减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚 , 影响了细胞膜的改变 而致靶形 细胞。

　　（ 5 ）泪滴红细胞（ Pacryocyte ）：此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状 . 见于骨髓纤维化。

　　（ 6 ）球形红细胞（ Spherocyte ）：此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大（ 厚径 3.2mm ） , 直径缩小 ( 6.3mm ) ， MCV 正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，正常人有 <5% 的球形细胞。见于遗传性球形红细胞（ >20% ）、获得性球形红细胞增多症（如 ABO 血型不合引起新生儿溶血性贫血）。

　　（ 7 ）椭圆形红细胞（ Elliplocyte ）：为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。正常人 <1.5% ，贫血时可稍多。见于恶性贫血和其他巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、地中海性贫血、重症贫血、严重感染、肿瘤、白血病及骨髓纤维化患者。在遗传性椭圆形红细胞增多症可 >70% ，此病为显性遗传，男女均可，同等遗传，可能与 Rh 因子有关 . 未成熟的红细胞仍为圆形，而无此种改变。在出生后第 3 个月始出现明显异常。约 2% 受孕者有轻度溶血现象， Hb 多为正常（代偿性）或减低（失代偿性）。此种红细胞在 37 ℃ 孵育 48 小时可发生自溶，加葡萄糖和 ATP 即可纠正。

　　（ 8 ）口形红细胞（ Stomatocyte ）：此种红细胞中央为中空裂隙，形如口形或椭圆形淡染区，又因该细胞内水分减少，故又称为干细胞（ Xerocyte ）。在 37 ℃ 自溶加重，但加葡萄糖症状减轻，细胞内 G6PD 和 PK 活性升高，但还原型谷胱甘肽浓度很低，过度失 K 和 Na 时异常增加。小量口形红细胞增多见于：肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、轻型地中海贫血、铅中毒、传染性单核细胞增多症、谷胱甘肽过氧化物酶缺乏，恶性肿瘤及酒精中毒等。明显增多见于有溶血性贫血的口形红细胞增多症。

（ 9 ） 镰 形红细胞（ Drepanocyte ）：由于 Hb-S 的聚合作用，在缺氧情况 下方致 红细胞变成镰刀状、细长新月形、燕麦形等形状。此种细胞被脾脏阻止破坏产生血管外溶血。多见于黑人 Hb-S 病， 镰 变试验是用还原剂偏重亚硫酸钠（ 具有夺氧作用 ）处理后，造成红细胞的 镰 变更明显。此为诊断 Hb-S 方法之一。

　　（ 10 ） 缗 钱状排列：红细胞在有异常高分子蛋白环境中呈 缗 钱状排列，多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。

　　5 ．外周血中出现有核（巨）红（幼粒）细胞意义： 外周血中有核（巨）红细胞的出现提示红细胞成熟紊乱，是严重疾病的反应，见于：

　　（ 1 ）血片中有幼红、幼粒细胞及点彩红细胞， Howell-Jolly 小体出现，常见于：溶血性贫血、 PNH 、自家免疫性贫血、新生儿溶血性贫血（ Rh 、 ABO 不和等）。婴儿假白血病性贫血、巨幼细胞性贫血、红细胞酶缺乏性贫血（ PK 、 G6PD ）、 Hb 病、不稳定血红蛋白以及极度贫血等。

　　（ 2 ）急慢性白血病、红血病及红白血病、 MDS 、骨髓纤维化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真红、血小板增多症。

　　（ 3 ）晚期肿瘤反应及临床危象反应。

　　以上异常红细胞的临床意义，必须结合临床及其他检查综合分析。这些异常红细胞只能作为阳性发现的一部分或者起向导作用，决不能单凭红细胞异常的出现就武断做诊断，因许多情况如技术原因（即人为的）造成假相是常有的。

　　（三）外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧：

　　1 ．血小板数 : 形态及聚集性 , 血涂片也是估计 Plt 计数主要依据。根据 RBC 正常值 500 万 /ul:Plt 正常值 10 ～ 20 万 /ul=RBC:Plt=50:1(2) 个 ， 一个油镜视野 RBC 数约 RBC200 个： PLT4 ～ 8 个，计数 10 ～ 20 个油镜视野 Plt 数（分别计数正常和巨大异常 Plt 数）平均 每个油镜视野 Plt 数如若 4 个相当于 10 万 /ul ； 8 个相当 20 万 /ul;2 个相当 5 万 /ul;1 个 相当 2.5 万 / ul 。由于巨大和异常的 PLT 自动化的仪器不能计数，造成误差。

　　2 ．血小板增多或减少或出现巨核细胞：见于原发性、特发性血小板增多症、继发性血小板增多症（肿瘤或感染引起如肾衰、肾脓肿、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的 MDS 、 5q — 综合症。血小板减少有 ITP （原发性）或继发性血小板减少性紫癜及 MDS- 血小板减少症及血小板无力症。骨髓增殖性疾病（ RBC 增多症、骨髓纤维化、慢粒）。

　　七．外周血细胞形态学检查步骤及注意事项和检查报告书写内容：

　　在镜检前先复习患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，进行初步分析，考虑 须探索 问题，在观察形态学过程时要思索这些问题。

　　( 一 ) ：外周血涂片检查步骤：

　　1 ．肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。

　　2 ．低倍镜观察全貌：

　　（ 1 ）涂片及染色是否合适；

　　（ 2 ）了解白细胞数（可大体校对 WBC 直接计数是否正确）；

　　（ 3 ）了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把 WBC 及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？

　　（ 4 ）选择具有代表性的细胞镜检区域。

　　3 ． 油镜观察 ：进行 WBC 分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。

　　（ 1 ）血涂片对 WBC 总数准确性估计：从低倍及油镜中估计 WBC 数及其 分布。一般区分 WBC 数几个等级（ 油镜视野 中 WBC 密度、分散无重叠）。参见 WBC 形态诊断技巧节段。

　　（ 2 ）白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。

　　（ 3 ）注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）；

　　（ 4 ）红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、 缗 钱状）；

　　（ 5 ）血小板数量、形态及聚集性；

　　（ 6 ）异常细胞、寄生虫。

　　（二）外周血涂片报告内容：

　　1.WBC 数及主要成分（即分类比例）；
　　2. 分类细胞比例及形态是否正常；
　　3. 有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况；
　　4. 成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、多嗜性 RBC ）核残余物及排列等情况；
　　5. 血小板数量、形态、聚集性；
　　6. 异常细胞、寄生虫。


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