辗转 2 家医院的 3 个科室，历经 10 项检查，发现贫血的病因竟然是这个？
贫血可能是最常见的血常规症状之一，有人想当然的认为这很简单，缺血就补血，但是如果无法找到贫血的病因就没有办法对症治疗。大家来看看下面这个案例，就知道有多不简单了。
一、案例经过
前段时间小编的舅舅因脸色发黄来我院做体检，实验室检查如下：
1. 血常规结果如下：
血红蛋白 55.1g/L，属于重度贫血（血红蛋白在 31-60g/L 范围为重度贫血）。MCV 降低，MCVC 降低，RDW 增高，网织红细胞增高，结果都明显异常。
2. 生化检查结果如下：
结果显示：总胆红素、直接胆红素升高，血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高。
3. 外周血细胞形态检查
结果如下：
二、案例分析
首先我们从病人外周血 MCV、MCH、MCHC 结果来看，患者为一种小细胞低色素性贫血。
1. 引起小细胞低色素性贫血的疾病
主要有①缺铁性贫血；②铁粒幼细胞性贫血；③海洋性贫血；④慢性疾病（炎症性）贫血四种。
那么此病例是哪一种疾病引起的贫血呢？首先我们来看看缺铁性贫血的诊断标准：
（1）贫血为小细胞低色素性：红细胞形态有明显小细胞低色素的表现，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31，平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg。
（2）有明确的缺铁病因，如铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。
（3）血清（浆）铁＜10.7μmol／L（60μg／dl）。
（4）总铁结合力＞62.7μmol／L（350μg／dl）。运铁蛋白饱和度＜0.15 有参考意义，＜0.1 有确定意义。
（5）骨髓细胞外铁明显减少或消失（0～+），铁粒幼细胞＜15％。
（6）红细胞游离原卟啉＞9μmol／L（＞500μg／dl）。
（7）血清铁蛋白＜16μg／L。
（8）铁剂治疗有效：用铁剂治疗 6 周后，血红蛋白上升 20ｇ／L 以上。
符合第（1）条和第（2）～（8）条中至少两条者，可诊断为缺铁性贫血。此例中血清铁蛋白下降，血清铁下降，外周血象呈小细胞低色素性贫血支持缺铁性贫血的诊断。
2. 缺铁性贫血与其他疾病的鉴别
除缺铁性贫血外，其他还可以引起小细胞低色素性贫血还有：
①海洋性贫血。该病的特点是有家族史，自幼开始发病，有肝脾大，骨髓涂片可见成熟红细胞呈靶形，溶血方面的检查可有网织红细胞增加，间接胆红素升高，血红蛋白 A2 或血红蛋白 F 升高。
②铁粒幼细胞性贫血。该病的特点是铁利用障碍，体内贮存铁不减少，反而增加。
③慢性疾病（炎症）性贫血。该病的主要特点是有慢性疾病或感染性疾病的病史。其贫血的原因较复杂。贫血随原发疾病的治愈而好转。目前该病人缺铁性贫血的诊断是可以成立的。
确定为缺铁性贫血后，那么血到哪里去了？只有找出失血的原因才能从根本上治愈缺铁性贫血。
三、导致缺铁性贫血的原因
1. 需铁量增加而铁摄入不足：偏食。
2. 铁吸收障碍：胃大部切除术后。
3. 铁丢失过多：消化道溃疡、痔疮、月经过多。
另外在不同年龄、不同性别的缺铁性贫血的患者，考虑缺铁性贫血原因的侧重也有所不同：婴幼儿缺铁性贫血的原因大多数为喂养不当，出生 6 个月后未能及时补充富含铁的辅食；生育年龄妇女缺铁的原因大多与月经过多、子宫肌瘤有关，其次是多胎妊娠或严重偏食；青壮年缺铁的原因应侧重考虑溃疡病、肠息肉、十二指肠憩室炎、痔疮、钩虫感染引起的慢性消化道失血；老年人缺铁的原因要侧重检查胃肠道肿瘤性疾病，包括全消化道钡餐或胃镜、纤维结肠镜的检査。
舅舅今年55岁，由于长期喝酒，消化内科医生首先怀疑消化道出血导致铁丢失过多，做了肝胆彩超，腹部ct，胃镜肠镜，结果显示是肝轻微脂肪肝，脾大，胃镜为浅表性胃炎，肠镜有多发息肉和痔疮，但病人主诉大便正常，有轻微痔疮，发作频率为一个月一两次，所以这些都够不成重度贫血的主要原因。
在消化道找不到原因，医生又回到原点，还是怀疑血液疾病方面的原因，于是建议骨穿，骨髓片结果如下：
骨髓片红系增生，但是没有出现很多核老浆幼的典型缺铁贫血细胞，本院没有铁染色，经过与临床医生沟通，家属决定去上级医院进一步检查。
随后到了上级医院的血液科，血液科根据外周血形态，生化铁低，地贫筛查，大便隐血阳性还是考虑是消化道出血引起的缺铁性贫血。
由于在我们医院做了肠镜、胃镜、腹部 ct，医生一方面怀疑小肠方面因素，建议做小肠内窥镜检查，另一方面找来肛肠外科医生会诊。
在决定做小肠内窥镜之前，会诊的肛肠科医生经检查发现患者有严重内痔，只是病人不自知，另外询问病人得知长期偏食，长期营养性缺铁和内痔丢失铁的双层原因导致严重缺铁性贫血。找到病因就好治疗了，补血和铁，然后开了治疗内痔的药物，很快舅舅就出院了。
经过半个月的治疗后，舅舅来我院复查血常规，转为中度贫血，得到了改善。血常规结果如下图所示：
总结
辗转三个科室，一波三折终于找到贫血原因，找到病因的反复推证和排除，证明了一个疾病的诊断需要多学科的知识，只有通过全方面的考虑才能得出最正确的诊断。
