酸中毒
互联网
第三节 酸中毒
一、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）的特征是血浆[HCO - ]原发性减少。
代谢性酸中毒又可根据AG是否增加分为二类：AG增加类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl - ]水平正常，亦即文献上经常提到的正常血氯性代谢性酸在毒。AG正常类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl - ]水平却升高，亦即文献上经常提到高血氯性代谢性酸中毒（见图6－2）。这其间的关系我们在本章未尾部分介绍清楚。
图6－2 正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型
（一）原因和机制
1.酸性物质产生过多
（1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。临床上伴有缺氧的病人休克、严重 贫血 、呼吸暂停、心脏停搏、CO中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的心脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、 糖尿病 病人的糖氧化障碍、 白血病 时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。
乳酸酸中毒的特点：
血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。
血液中[乳酸 - ]/[丙酮酸 - ]比值增大（正常血浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓度约0.1mmol/L，二者比值为10：1）。
AG增大，血氯正常。故属于AG增加类正常血氯性代表谢性酸中毒。此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过6mmol/L，高者可达12mmol/L。[乳酸根 － ]是未测定负离子之一，其增加当使负离子间隙增加。这种病人丙酮酸也有增加。
（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis）是本体脂大量动用的情况下，如 糖尿病 、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。酮体包括丙酮、β－羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
因胰岛素缺乏而发生 糖尿病 的病人，可以出现严重的酮症酸中毒，甚而致死。因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。当胰岛素缺乏时，脂解激素如ACTH、皮质醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加强，大量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。
肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（Acylcarnitine transferase）活性升高有关。因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用，当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶A（Fatty acyl- CoA）之后，在此酶作用下大量进入线粒体，经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶A，乙酰辅酶A是合成酮体的基础物质。正常情况下，乙酰辅酶A经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入三羧酸循环，或经乙酰辅酶A羧化酶的作用生成丙二酰辅酶A而合成脂肪酸，因此乙酰辅酶A合成酮体的量是很少的，肝外完全可以利用。此外， 糖尿病 病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶A还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使乙酰辅酶A进入三羧酸循环的通路不畅，同时也不易合成脂肪酸。这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体。
非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足，机体进而大量动用脂肪所致，如饥饿等。
图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制
图6－4 糖尿病时酮体生成增多的机制
2.肾脏排酸保碱功能障碍不论肾小管上皮细胞H ＋ 排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。
（1）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH 3 及排H ＋ 减少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NH 3 ，NH 3 弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的H ＋ 结合形成NH 4 + ，使尿液pH值升高，这就能使H ＋ 不断分泌入管腔，完成排酸过程。原尿中的Na + 被NH 4 ＋ 不断换回，与HCO 3 - 相伴而重新入血成为NaHCO 3 。这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。也就是说HPO 4 = 、SO 4 = 等阴离子没有潴留，故AG不增加，而HCO 3 - 重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子Cl - 代替，从而血氯上升。
肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO 3 = 、SO 4 = 和一些有机酸均可因潴留而增多。这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。HPO 4 = 滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致H ＋ 在体内潴留。
图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制
（2）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO 2 ＋H 2 O→H 2 CO 3 →H ＋ ＋HCO 3 - 反应减弱，H + 分泌减少，HCO 3 - 重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。此时Na + 、K + 、HCO 3 - 从尿中排出高于正常，可起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。
（3）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。目前按其发病机理可分四型。
图6－4 糖尿病时酮体生成增多的机制
Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（Distal RTA）。是远端小管排H ＋ 障碍引起的。此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的H ＋ 陡峭浓度差。小管上皮细胞形成H 2 CO 3 障碍，且管腔内H + 还可弥散回管周液。它可能是肾小管上皮细胞排H + 的一系列结构、功能和代谢的不正常引
