医学模式转变

 

　　医学已从单纯医学模式到生物－医学模式转变到今天的社会―心理―生物―医学模式。因此医学科研及医疗卫生服务必须从生物学单方位研究及治疗转变到心理、社会、生物学全方位的研究及治疗，重视社会、心理、生物因素对健康和疾病的综合作用和影响，特别重视前二种因素的作用。精神(心理)卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。有60%～70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态”(The third status)或称“ 亚健康 状态”(Subhealth  status)。我国死亡人数中，有70%是死于心身疾病。一项调查表明，癌症患者发病前6个月受到巨大精神刺激者占52%，性格急躁者占60%，忧郁者占56%。15%内科门诊病人的躯体疾病是精神因素引起的。神经病患者发病率已从80年代的22.21%上升到90年代的33.1%，其中有直接社会、心理因素的占72.29%。各年龄段都有其特有的社会、心理问题，青少年的学业竞争，以致有些无法对付而走向绝路；青年人的激烈竞争，日本就时有“过劳死”的发生；中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，有所谓“下岗综合征”者；老年人的“退体综合征”、“空巢综合征”等都与社会、心理因素有关。我国心理障碍发病率达5%，即6000万人。

江泽民总书记在党15大报告指出：“要提倡健康文明的生活方式，不断提高群众精神文化生活的质量”。

八十年代以来，现代医学临床医疗模式也发生了改变，由以经验为基础转变为以证据为基础。

　　以经验为基础的医疗模式，是以医生的临床经验为主要依据，观察的终点指标为“不满意终点”，而不是“满意终点”。例如，用心痛定治疗急性 心肌梗死 ，观察的终点指标是“症状缓解”，而不是“寿命延长”。又如，评价抗心律失常的药物疗效，是以用药前后室性早搏等心律失常消长的情况为标准。评价降血压药物疗效的标准是用药前后血压的变化。这一切都涉及治疗对病人预后即死亡率的影响。于是，由于“心痛定”降血压效果明显，价廉、副作用少，据此经验，心痛定成了国内外极为广泛应用的降压药物，国内不少医生还把它列为治疗急性 心肌梗死 和心力衰竭的首选药。可是，新兴证据医学(Evidance based medicine)证明，这种降压作用快而强的药的安全性存在问题，可能增加病人 心肌梗死 与死亡的危险。

　　这种发现是因为现代医学临床医疗模式与传统的“经验模式”在临床对药物的评价方法不一样。在“经验模式”下，临床对药物的评价可由一家或数家医院由少数医生观察几十个病例即可完成。这显然是不完善、不准确，欠科学性的。证据医学的临床评价药物，大多为多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的研究，需要对成千上万的疾病人群进行长达3～5年甚至更长时间的追踪观察。大多为跨国界的几十家或百家医院参加，而且设有安慰剂对照组。观察的终点目标为延长寿命与否。经验模式与证据模式比较可以发现，在美国，凭经验治疗心律失常导致病人意外死亡的人数，超出了美国航空史上所有空难死亡人数与朝越两次战争死亡人数的总和。频发复杂的室性早搏是 心肌梗死 预后不良的独立危险因素，人们企图通过干预室性早搏改善病人的预后。可令人感到意外和失望的是，80年代CAST试验的中期结果表明，使用抗心律失常药物虽然能有效减少病人早搏症状，然而其猝死率与总死亡率却是使用安慰剂病人的2.5～3倍！相反，β阻滞剂对室性早搏的疗效虽然远不如常规使用的抗心律失常药物，但却显著降低了心肌梗死后病人的猝死率、再梗塞率和总死亡率。与此同时，证据医学证明，溶栓治疗对于降低急性心肌梗死病人的死亡率效果明显。他汀类降脂药物如舒降之等对冠心病一级与二级预防具有重大作用，血管紧张素转换酶抑制剂可使心力衰竭和心肌梗死病人的预后获得重大改善。所以证据医学的临床医疗模式是现代临床医学史上的新的里程碑，它将大大有益于人类的健康长寿。