贮存式自体输血的采集、贮藏和应用

2006年美国麻醉医师学会(ASA)发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”(Anesthesigy2006,105:198,以下简称指南)。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。

指南的代表性和科学性

为什么ASA如此关注围手术期的输血和治疗?因为手术输血有2/3要经麻醉医师之手,有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作,作好围手术期的血液保护。为什么指南的修订必须有外科医师的参与,因为有2/3的输血是他们下达的指令,没有他们的输血指征共识,就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。因此,修订指南的10人工作小组除麻醉医师之外,还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有关的病理学家和两名方法学家参与,使指南更具有代表性、客观性和权威性。

近10年来输血学的发展,尤其是循证输血和输血指征的研究,使指南的更新有了严格的方法学程序,如指南将证据的强度分为支持(supprt)、建议(suggest)和可疑(equiv)三个层次。为使指南更贴近临床,小组对ASA会员展开调查,将收集的问卷用5分制进行表述,按5分到1分划分为强烈赞同(strngygree),赞同(gree)、可疑(equiv)、反对(isgree)强烈反对(strngyisgree)。这使指南更具有科学性、可操作性和指导性。

术前评估与准备

小组成员和ASA会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(H)及红细胞压积(Ht)的查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。

术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高H浓度既昂贵又耗时(需几周)。

入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。

术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见。

红细胞输血指征

小组成员和ASA会员都强烈赞同H低于6g/时应给予红细胞,尤其是急性贫血,H高于10g/时则不必输用。这一点语气比1995版指南更加坚定。至于H6~10g/之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线,输血指征是血液保护的核心,H和Ht是输血指征的“眼睛”,我们应当减少那些不必要的输血。有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数,但文献对这两种技术能否降低输血病人数仍无明确结论。

怎样监测和评估生命器官的氧合和灌注?传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。

小组成员和ASA会员都强烈赞同,应定时肉眼评估手术野并与手术组人员沟通,共同评估大量微血管出血(即凝血障碍),并使用定量法测量失血量(如吸引器和纱布)。