检验项目分析前的质量管理

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【摘要】目的提高检验科的工作质量，使检验项目结果准确可靠。方法制定一系列措施及规章制度，并且贯彻落实。结果通过半年时间的执行，分析前的质量问题明显减少。结论进行临床实验室分析前质量管理能提高检验项目结果的准确度及可信度，使《医疗机构临床实验室管理办法》落到实处。分析前阶段的质量保证是保证检验结果准确、可靠的先决条件。
【关键词】检验分析,质量管理

 

 

随着现代科学技术的迅速发展，大量高科技应用于检验医学领域，其在临床医学中发挥的作用也越来越为重要。检验医学为疾病的诊断、治疗效果监测和疾病的预后判断提供客观依据，其服务质量直接涉及到患者的身体健康乃至生命安全。如何提高检验诊断质量，得到患者和临床的信赖与认可，是值得每个检验工作者思考的问题，加强质量管理，刻不容缓。
1国外对临床实验室质量管理的要求

 

国外对临床实验室的质量管理主要有国际标准化组织发布的推荐标准和美国临床实验室改进法案制定的法律文件两种形式［1］。
1.1美国临床实验室改进法案美国国会于1967年通过了专门针对临床实验室质量管理的法律，即临床实验室改进法案（Clinical  laboratory  Improvement  Act  1967,简称CLIA67）。1988年又通过了对CL IA67的修正案。即临床实验室改进法案修正案（Chinical  Laboratory  Improvement 88,简称CLIA88），并于1992年正式实施。
1.2国际标准化组织的标准
1999年，国际化标准化组织制订医学实验室的管理标准，2003年正式公布，即ISO15189《医学实验室质量和能力的专用要求》。
2中国对临床实验室质量管理的要求

 

 

中国卫生部于2006年出台了《医疗机构临床实验室管理办法》。要求凡开展临床检验活动医疗卫生机构实验室均应根据《办法》要求开展临床检验质量管理和质量控制工作。并于2006年6月1日执行。
3分析前质量管理的内涵
3.1全面质量管理
检验医学的目的是为临床提供准确、可靠、快速的实验诊断数据，这个数据也是一个产品。全面质量管理就是按系统的原理建立一个体系，使在实验的全过程中所有影响实验结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果的始终可靠。这些环节包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告并提供建议，此外，还应考虑医学实验工作的安全性和伦理学问题，将这一过程划分为分析前质量管理、分析中质量管理工作和分析后质量管理［2］。

 

3.2分析前质量管理从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤.包括：检验申请、患者准备、原始样品采集、运送到实验室内进行传输。从中不难看出，这个过程大部分工作都是医生、护士、卫生员在实验室以外完成的，实验室（检验科）工作人员很难控制，而标本的质量是保证检验结果的基础。根据大量资料报道，在实验误差中分析前的误差占总误差的70%左右，有的报道80%［2］。这是因为近年来，自动分析仪的普遍使用，大大提高了分析的精密度，使分析的批内和批间明显下降，由于方法学的改进和标准质量的提高，大大降低了系统误差，测定的准确度往往不是来自分析过程本身，而是来自分析过程之外，即分析前及分析后，但有一个前提条件，自动分析仪要定期保养、校准，试剂要配套，人员素质高。分析前变异有生理性变异，标本收集和处理过程的变异及内源性干扰三大类［3］。
4检验申请

 

总的要求是申请单信息完整，选项合理。开检验申请者，掌握下列要求：
4.1申请单的填写格式要求完整、样品（检验物）、检验项目、待检者相关资料、采集时间及日期、实验室收到榈的日期及时间。①完整：所有空白处都要填，一个不能少，包括三联单。包括足够的信息，患者唯一的识别号（病历号及门诊病历号）；有重名重姓的，性别也一样；急诊应写个“急”字。②样品：即申请单上的检验物。类型：血、尿、便、脑脊液、胸、腹水、精液、痰液、骨髓等。血气分析注明动静脉。③项目：申请的检验项目。凡是微机打印的报告单，所有的特殊项目可开具一张申请单、所有的免疫项目可开一张申请单。④待检者的相关资料包括：姓名、性别、出生日期及相关的临床资料；病史及阳性症状；临床诊断。⑤采集时间、日期:原始标本采集时间日期，特别是急诊。注意收样与采样的时间间隔。
4.2检验项目的选择，总的原则应与医生加强沟通，合理选项［2］。
4.2.1掌握临床意义①医生应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义，不断与检验科进行信息交流。正如故人所言“工欲善其事，必先利其器。”检验数据为疾病的发生与发展提供了寻证的线索。②不断了解检验项目的更新，掌握新项目新技术与替代淘汰项目。1991年卫生部第38号令淘汰了35项临床检验项目方法，例如：血糖班氏法（铜还原法），ALT金氏法等。2004年卫生部发了412号文件，对出凝血试验毛细管法和波生法废除，用凝血组合或者凝血四项替代。③了解检验项目的灵敏度和特异性。所谓“灵敏度”指的是某病患者该试验阳性的百分率，“特异性”是指非该病患者该试验阴性面百分率。当前没有一个项目其灵敏度及特异性都达到100%的，因此，存在一个假阴性或假阳性。灵敏度高的存在假阳性，特异性强的存在假阴性。一般来说敏感度高的试验阴性对排除某病有价值，例如很多酶检验项目。特异性高的试验阳性对确诊某病有意义。例如：AFP（甲胎球蛋白）30-40%肝癌阳性。④了解生物属性带来正常参考值的差异，这主要是年龄、性别、民族、居住地域及妊娠等原因引起的差异。 ⑤检验方法不同引起的差异。 ⑥注意两类错误，目前正常参考范围的制定多数是根据正态分布原理，以平均值±2S作为正常参考值的上、下限。第一类错误，即假阳性错误,总有少数人的测定作为异常值来对待（即2.5%左右的正常人群测定大于正常参考值的上限或下限）。第二类错误，即假阴性错误,在患者中，又有少数人测定值在正常参考范围内（即2.5%左右的人群测定值小于正常参考范围内的下限或上限）。临界值问题：在定性测定中，判断阳性有临界值的问题。不同厂家的仪器及试剂的临界值有差异，对同一份样品有不同的结果。例如：尿11A，胶体金免疫层析和ELISA（酶免）的方法。 ⑦生活方式及药物对检验结果的干扰。后面章节叙述。

 

总之对每一个检验项目脑子有四条线:升高.降低.生理.病理变化。选择检验项目要有足够的理由，选择的原则，第一个考虑有效性，首先应考虑诊断价值。第二个是时效性，及早诊断这是医师和患者共同的期望。第三个是经济性，目的是减轻病人的经济负担［4］。
4.2.2合理选项检验医学与临床医学相互促进、相互补充、相互印证。临床医学应根据病人的临床表现、体征和病史及治疗措施准确地选择检验项目。减少盲目和杜绝随意开出检验单，经济实用，最小的经济支出达到最大诊断效果。明确疾病的筛选试验和确认试验。将准确、快速、高灵敏度的项目做为筛选试验，目的是不漏诊目标疾病。但要求尽可能避免假阳性，否则造成恐惧的心理。将有高度特异性的项目做为确诊项目，目的是不误诊健康人或非目标疾病，但尽可能避免假阴性，否则可延误疾病，造成严重后果。几个检验项目的联合应用有两种情况：①为对某一疾病提高其诊断的灵敏度，如GGT、AFU（岩藻糖苷酶）、AFP（甲胎蛋白）联合应用提高对原发性肝癌的诊断灵敏度等。②从多角度、多方位来了解疾病的变化或某一器官的功能状态，而进行几个项目联合应用。如肝功能试验从酶学变化、胆色素、蛋白质等方面的代谢来了解肝、胆功能某一方面的变化的。乙肝标志物的测定来 了解 乙肝病毒患者是否为携带者、病毒是否仍在复制、患者是否产生免疫力等等，对病情做出比较全面的评估。
4.2.3为“举证”做准备2002年9月1日旅行的《医疗事故处理条例》，提出了“举证倒置”。检验报告单是病历的重要组成部分是鉴定医疗事故的重要证据，为了证明自己的“清白”。例如：急腹症（上腹疼痛）病人应做血尿淀粉酶，以证明是否有急性胰腺炎。手术病人必须做凝血组合或凝血四项。输血及手术前抗-HIV、抗-HCV及梅毒检测，避免麻烦及纠纷。
5待测者的准备

准备是检验质量保证的重要环节。待测者的状态（激动、兴奋、恐惧、运动、劳累、刺激等情况）、生活方式（饮食、吸烟、饮酒等）及药物三方面，是可能控制的。待测者的年龄、性别、民族等生理因素的影响是难以控制的。故要向待测者交待清楚各种检验的注意事项。使待检验者（病人）积极配合。
5.1待测者状态
患者或待测者除了特殊检验有专门规定外，一般要求病人处于安静状态，生活包含处于日常状态。①处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使Hb、WBC升高。②运动：肌肉活动的影响可分为短暂性的和持续性的两类。短暂性影响为血清脂肪酸含量，可因运动而减少。受到持续性影响主要是一些肌肉有关的酶，例如：CK、LDH等。运动后，由于能量消耗，体液丢失，剧烈呼吸，引起检验项目的变化。ALT及AST升高达 180%；CK达125%，最高达7000u/L。尿中出现RBC等，特别是剧烈运动。③劳累或受累、热空气刺激，往往可见WBC升高。
5.2生活方式
5.2.1饮食进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化。主要是血清脂肪，惊慌失措质及糖类有所增加。一顿标准餐，可使TG升高50%，ALP升高20%，AST升高50%，GLU升高15%，Bil及P升高15%，ALT及K+升高40%，TP、Alb、Urea、chol升高50%。特别是乳糜状血，影响许多检验项目的测定。
5.2.2过度空腹一般空腹最后一次进餐到采血时间12-14小时，但过度空腹，达24小时以上，某些检验会有异常结果。例如：血清Bil空腹48小时，升高240%，GLU降低为低血糖。尿、便检验也需注意饮食影响。例如：进食富含GLU，可引起一时性尿糖阳性；进食动物、血肉内脏及富含铁质的蔬菜时，可引起便潜血假阳性。
5.2.3吸烟血液学业方面有变化。WBC升高、E降低、N升高、L升高、HCT、HB升高、MCV升高，CEA及儿茶酚胺升高、特别是烟瘾大者，使Ig降低。
5.2.4饮酒饮酒可引起血清、AST、GGT、尿酸、乳酸升高，可使GLU降低。长期大量饮酒可使AST升高40%，ALT升高20%，GGT52-75%，CK43%。（5）饮料：如饮咖啡可使GLU、AMY、ALT、AST、ALP、儿茶酚胺升高。采血前4小时勿喝茶、咖啡，勿吸烟、饮酒。
5.3药物
药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有影响作用。影响原因及途径。
5.3.1药理作用首先是对生理病理过程产生影响。例如某些甲状腺类制剂是治疗粘液性水肿等甲状腺功能减退的药物，但它们也能促进糖的吸收，增加糖元分解及糖异生作用，还可加重胆固醇转变为胆酸由粪便排出，因而造成血糖增高和胆固醇降低。
5.3.2药物的毒副作用如有些药物对造血功能，肝、肾功能造成损害，引起有关指标的变化。如肿瘤化疗时，WBC、PLT降低，肝、肾功能也不正常。
5.3.3对测定方法的影响有此影响是物理性的，如有的药物有颜色，影响比色；异常着色尿液标本对干化学法（尿自动分析仪）可导致假阴性及假阳性，这类药物有核黄素、阿霉素、利福平、灭滴灵等。B12可使尿蛋白元胆元假阴性。头孢菌素类、抗生素可使尿酮体假阳性。庆大霉素尿WBC假阳性。有的药物参与化学反应，干扰生化参数。如维生素C，对利用氧化还原法的测定就带来一定的影响；Vc、VB6、复方丹参、地奥心血康等可使血清、GLU、TG、chol、HDL-C、CK、LDH等项目降低（产生负干扰）。大部分抗菌素可使血清、ALT、AST、ALP、CK、Bil、Urea等升高。Vc可使尿糖、尿潜血、亚硝酸盐、尿胆红素四项出现假阳性。有的药物可抑制酶的活性，造成酶类测定降低。此外，长期静脉点滴时患者留取标本时，可使标本稀释，造成某些项目偏低。又因静滴时高浓度药物进入标本中，使许多检验结果发生巨大变化，如K+、Na+、Cl+、Ca+、CO-2、CP、GLU等，可高出1-10倍。护士应避免在静滴时和用药4小时内采取标本，防止干扰结果。
5.4其他方面
第一，生理变化。如妊娠期、甲状腺素、脂类、转氨酶、纤维蛋白元、肾小球滤过、肌酐清除率都升高、ESR加快、TP、Alb降低、例假、尿液中潜血阳性、出现RBC。第二，还应考虑病人的生物钟规律，因此复查时以在大体相同的时间采样为好。

 

6样本的采集、运输及前处理
6.1采集时间最佳采集时间的选择基本原则。
6.1.1最具代表性的时间原则上早晨起床空腹时采集标本。其原因有：①尽可能减少节率变化带来的影响，许多血液成份昼夜间变化很大，如血钾峰值期比低值期增加5~10%，Hb升高8~15%。②病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响，减少饮食的影响，③易于与正常参考范围作比较。④便于组织日常工作。⑤尿液标本早晨第一次尿成分最恒定。
6.1.2检出率阳性最高的时间如细菌培养尽可能在抗生素使用前采集标本；尿液常规检验应采集晨起第一次尿；尿早孕试验应在怀孕后35天后送检阳性率达高峰。用于血培养的血液应在估计寒颤或体温高峰到来之前采集血，因为细菌进入血液与寒颤发作通常间隔1小时。
6.1.3对诊断最有价值的时间。如急性心肌梗死CTnT或CtnI的测定在发病后4~6小时采样较好；病毒性感染抗体检查，在急性期限及恢复期，采取双份血清检查，对诊断意义较大。药物浓度监测应根据药物峰值效应，在药物分布期结束后测定（通常在药物输液结束后2~4小时进行）。

 

6.2采取具有代表性的标本
6.2.1取标本部位的影响如尿液细菌培养应取中段尿；大便检验应取脓；血病理部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；痰液标本的留取应防止唾液的混入。
6.2.2采血部位的影响如做血气分析应取动脉血，有些检验项目静脉血与毛细血管血是有区别的，如毛细管中GLU高于静脉血，两者之间相差22%。而乳酸及丙酮酸静脉血高于毛细血管血。另外只有RBC中待测物浓度与血浆中相似时才可以用全血分析。故一般用血清测生化及免疫项目。参与凝血的物质用血浆，如纤维蛋白之等。此外，严禁在输液的手臂上采血或输液时采血。对K+、Na+、Cl+、GLU等四项有影响。
6.2.3静脉采血时体位的影响因为体位影响血液循环，由于血浆和组织浆液因体位不同而平衡改变。正常人直立位时血浆和总量比卧位减少12%左右，有些检验项目卧位与坐及产位采血结果是有区别的、常见的指标有：TP、ALB、BIL、CHOL、TG、HB、HCT、RBC、酶类的站位高于卧位及坐位5-15%，故采血时应尽量统一采血姿势，通常病房采取卧位，门诊采用座位。
6.2.4止血带的使用问题采血时止血带结扎过久，也是一种误差因素，使用止血带3分钟与1分钟相比，TP升高5%，CHOL升高5%，BIL升高8%，K+升高20%。应尽量在使用止血带1分钟内采血，着到回血马上松开止血带。

 

6.2.5抗凝剂的正确使用血细胞分析EDTA乙二胺四乙酸盐（EDTA-K2，EDTA-K3）。血液流变用肝素抗凝管（肝素钠或肝素锂），血沉用枸椽酸钠（109 mmol/L）。血气分析用肝素抗凝剂。血型、交叉配血用EDTA抗凝剂。凝血组合（凝血四项）用枸椽酸抗凝剂。
6.2.6采集与收集标本容器的要求容器要清干净，特别是尿液标本，如药瓶子或罐头瓶子留尿影响结果。细菌培养（血、尿、便）都要进高压灭菌。从生物安全方面考虑，所有采集标本的器皿均应加塞密闭。
6.2.7标本采集量采血量对于有些实验项目要求严格，一定要准，特别是进行凝血因子检验时，血液比例过高时，由于抗凝齐相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加，血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。另外，含有EDTA的管子采血后，血细胞的形态会发生改变，这种改变和时间及EDTA浓度有关。EDTA最佳浓度是1.5 mg/ml，如果血少，EDTA的浓度达到2.5 mg/ml，N肿胀，分叶核消失，血小板肿胀，崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验有核细胞计数得出错误结论。血细胞自动分析仪尤为重要。血培养量少时阳性率低。使用采血器时，标准应该在刻度线，特别液体抗凝剂，比例一定要准。尿标本24小时和12小时尿都要收集。
6.3标本的运输
原则上是，标本采集后应立即送检，尽量减少运输和储存时间，尽快分离，尽快检测［2］，否则分离血清放置冰箱保存，有的可冰冻保存。因为标本血、尿放置时间长，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用，化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等。直接影响标本质量。例如：GLU、HCO3—测定结果降低，部分酶（AST、LDH等）活性下降，血钾、磷、镁升高。细菌培养标本要注意保温（以免引起病原菌死去）及安全（防止污染环境、感染人体）。微生物标本的保送和运输原则是维持病原菌的活力，防非病原菌的污染或过量繁殖。如夏天尿液或粪便标本送检不及时，可造成非致病过度生长。冬天淋病奈瑟氏菌和脑膜炎奈瑟氏菌对塞冷敏感，不保温检出率降低。故奈瑟氏菌属标本应保温运输。标本应及时送检。运输过程防止对公共安全造成危害。
6.4标本的拒收建立不合格标本拒收制度。
6.4.1患者信息不全。
6.4.2明显受污染的标本。
6.4.3查对检验申请单所填项目和标本是否相符。

 

6.4.4检查标本的量，标本量过少应退回。如血液流变不能少于5 ml，ESR刚好2 ml，血细胞分析液体抗凝剂2 ml线。血培养5~10 ml。
6.4.5是外观质量，包括有无溶血、有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂。溶血标本、抗凝血标本凝固、容器破损（标本外漏）应退回。溶血影响因素有三种：①细胞高浓度级分逸出，可使钾、镁、磷、AST等增高；②溶血干扰光度分析，特别是干扰波长300-500nm物质显色测定；③Hb可干扰某些化学反应，Hb抑制胆红素的重氮反应，也会干扰CHOL酶反应，可使ELISA反应HbsAg等出现假阳性。脂血严重乾也不符合，因为被分析物分布不均匀。对吸光度有干扰，可使ALT、AST、TG、CHOL、LDL-CH等升高。降低抗体的结合力，影响电泳及层析，有凝块者血液流变，凝血组合（凝血四项）不能做。
6.4.6时间延误退回，核实标本采集及送检之间的间隔，必要时了解标本采集后保存方法。如GLU30min就会下降，尿液标超过2小时就不能用。
6.5储存与分离检验科收到标本后，血液标本应迅速离心分离。不能马上分析测定的加塞4℃保存。尿液标本尽快测定，血液流变4小时内测定，凝血组合应2小时内完成测定。
7技术要求

 

为保证分析过程在控制状态下正常顺利进行，实验室预先对分析中可能影响质量诸因素所采取的必要的准备和控制措施［4］。
7.1人员人员要有任职资格，实行准入制，并且要经过专门培训。特殊检测如PCR、艾滋病等检测要有专门上岗证，有职责及权限，要有技术档案。
7.2检验科要编各种仪器及试剂的SOP文件，每个室组要有作业指导书。
7.3设施和环境条件
室温要保持20~25℃，相对湿度40%~80%，电源要有接地装置（有地线），特殊的仪器要装空调及UPS。实验室光线明亮，空气流通。严格区分清洁区、半污染及污染区。布局合理，要有生物安全柜，细菌室还需要有安全隔离措施。
7.4实验室设备
所有的仪器要进行校准及维护，处于正常工作状态。吸管及加样器要定期校准，使用配套及有注册证的耗材及试剂。
7.5所使用的试剂质量合格，有注册证，更换试剂要做方法学评价。
7.6坚持室内质控，每次测定前先做室内质控，合格方可发出检验报告。是发检验报告单的依据。

综上所述，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3%，必须慎重，认真对待每一个环节。要求检验人员对各种影响检验的因素全面系统的了解，要各个环节人员操作规范化，完善制度。提高分析前质量控制水平，为临床提供准确、及时、可靠的检验结果。
参考文献
［1］李萍. 临床实验室质量和能力要求［J］. 中华检验医学杂志,2007，30（8）：958-960.
［2］丛玉隆. 临床实验室分析前质量管理及对策［J］. 中华检验医学杂志，2004，27（8）：483-487.
［3］袁慧,曾小丽,蒋朝晖,等. 2003—2006年北京安贞医院检验科标本不合格的特点分析及对策［J］. 中华检验医学杂志，2007，30（6）：692-693.
［4］申子瑜. 医院管理学·临床实验室管理分册［M］. 北京:人民卫生出版社，2003,5:58-60.