急性失血抢救中输血的策略

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作者：罗慧玲，张漫华    作者单位：016040 内蒙古乌海，乌海市乌达区中心医院输血科

    1 病例资料

　　患者，男，40岁。因车祸来本院抢救，腹部外伤，休克，B超、CT提示：脾破裂，肾挫伤，肋骨骨折，血气胸。查体，血压90/55mmHg, 血常规检查：Hb 134g/L,Hct 0.44,迅速给予1200ml聚凝胶和800 ml晶体液补充血容量，全身麻醉后进行手术，术中输入2000mlRBC,血浆400ml 及大量的胶体液以补充血容量。术后血压：110/80mmHg，Hb 93g/L，Hct 0.29。

　　2 临床分析与输血处理

 

 

　　快速大量失血的后果是循环血容量急剧减少，心排出量和血压急剧下降，如果心脏得不到有效灌注将发生缺血缺氧性停搏。因此快速补充血容量是临床处理的关键，但由于当时库血不到位，情急之下快速输入明胶液以维持循环血量，维持血压在90/55mmHg的水平，血库调血配血完毕送达后改为输血，并立即手术，20min后血压回升到正常水平，测动脉血气pH 7.10, PaCO2 48mmHg, BE 13mmol/L,手术历时6h，估计失血量在9000ml,术中输血2000ml，明胶液5500ml,生理盐水600ml,新鲜血浆400ml,晶体液1400ml,碳酸氢钠100ml,术中尿量800ml,以血尿为主，术后患者清醒，自主呼吸良好，未见睑结膜及组织水肿，术后2h复查血常规：Hb 62 g/L,Hct 0.20,继续输入RBC 400ml,新鲜血浆200ml,术后6h复查血常规:Hb75g/L,Hct 0.24,第二天继续输入RBC 600ml。 复查血常规：Hb 93g/L,Hct 0.29，无血尿，患者情况良好。

 

　　3 讨论与评价

 

 

　　3.1 大量失血及后果

 

 

　　“大量失血”在临床上并不罕见，但迄今没有一个一致定义:2006年欧洲麻醉学会上学者们研究将大量失血定义为符合下列之一者[1]：(1)24h内丢失100%循环血量;(2)3h内丢失50%的循环血量;(3)失血速度150ml/min;(4)失血达1.5ml/(kg·min)并大于20min。 一般认为，当失血达30%循环容量即可导致低血容量休克，短期内大量失血使机体迅速进入休克状态，主要器官迅速出现功能障碍，如心脏表现心搏骤停，因此急性大量失血的首要处理是快速输血输液恢复循环血量避免心搏骤停的发生。该患者就是通过迅速有效的容量补充成功避免了心搏骤停。

 

 

　　3.2 大量失血的输血策略

 

　　大量失血处理的核心是以最快速度恢复有效循环容量，维持循环功能，全身氧供和凝血功能正常，同时又能最大限度节约用血，避免因不必要的输血导致输血隐患。

　　3.2.1 血容量的监测与维持

 

　　该患者完全是在连续动脉压监测的情况下实施输液输血的，当血压降低严重时，以加压方式快速补充血容量以维持失血与输血速度的平衡和基本循环血量。

 

 

　　3.2.2 选择有效的扩容制品

 

　　一般外科失血时并不需要立即输血，因而首先输入晶体液或胶体液以维持血容量，因为血液稀释后粘滞性降低，有助于增加静脉回流和心排出量，也有助于组织灌注[2]。只要血容量维持正常，健康机体可耐受大于70%的RBC丢失，大量失血时应用胶体液更为合理，因为胶体液则易于保留在血管内，有利于维持血容量，又可避免组织水肿，晶体液输入后很快逸出血管，单独应用时需要输入失血量3倍的液体量才能维持原来水平的循环容量，而逸出血管外的大量液体又可导致组织水肿，而该患者正是输入了大量的胶体液但未见睑结膜及皮肤组织水肿，提示大量失血时快速输入明胶液，既可维持血容量又可避免组织水肿。

　　3.2.3 关注全身氧供及组织氧合

 

 

　　充足的容量是维持心排血量和组织灌注的必要条件，但过度稀释性贫血使血液含氧降低到氧供临界值以下时，不可避免导致组织缺氧，吸入高浓度氧可增加血浆溶解氧，并可在Hb 31g/L的临界下改善生存率，但溶解氧量毕竟有限，切实的办法是输注RBC，成人输注RBC 400ml通常提高Hb 10g/L[3]，应使Hb保持大于60g/L的水平，该患者术中共输入RBC 2000ml，术后Hb 62g/L，Hct 0.20 术中的Hb更低，虽然大量输液使循环血容量和循环功能得到维持，但全身氧供未能满足全身氧耗的需求，因此术后继续输血使Hb恢复到93g/L的水平是合理的。综上所述，当大量失血时，采用人工胶体液快速恢复血容量是避免严重心血管事件发生的关键，尽早输入RBC是改善全身氧供和组织氧合使大量失血最终救治成功的保障。

 

【参考文献】
  　1 Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting.Transfus Apheresis Sci,2002,27(1):83-92.

　　2 中华人民共和国输血法.临床输血技术规范,2000,6.

　　3 高峰.输血与输血技术.北京：人民卫生出版社，2007,134-136.