诊断酶学

互联网2015-01-05

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本世纪初临床就开始测定体液中的酶来诊断疾病，如Wohlgemuth早在1908年就测定尿液中淀粉酶（AMY）以诊断急性胰腺炎；30年代临床测定碱性磷酸酶（ALP）用于诊断骨骼疾病，随后发现不少肝胆疾病特别在出现梗阻性黄疸时此酶常明显升高。这些酶成为当时临床实验室的常规测定项目，直到60年代ALP仍是世界上测定次数最多的酶。但在50年代以前，酶测定在检验科常规工作中只占很少一部分。诊断酶学的真正发展还是从50年代用分光光度法建立了连续监测酶活性浓度方法开始，它可以测定不少用旧的“固定时间法”不能测定的酶，并用于诊断疾病。结果发现乳酸脱氢酶（LD）、天冬酸氨基转移酶（AST）和α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）在诊断急性心肌梗死（AMI）上的灵敏度远远超过其他诊断方法。在60年代初又肯定了肌酸激酶（CK）在诊断AMI比上面几个酶更早出现增高，特异性也高，目前此酶已取代ALP成为世界范围内测定次数最多的酶。同时发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、AST对肝炎诊断不仅敏感度高，而且早在肝炎黄疸前期就明显升高。这些成就引起了当时临床和实验室工作者广泛的兴趣和注意，先后进行了大量临床和实验工作，尝试和评价过成百种酶测定的临床意义，其中十种左右酶已成为目前检验科常用的重要测定项目。酶测定约占目前临床化学总工作量的1/4到1/2。

随着广泛地应用和研究，也发现总酶活性浓度测定对疾病诊断的特异性远不如人们所开始预期的那样高。从70年代开始，学者逐渐将注意力集中到同工酶测定上来，发现CK-MB和LD1诊断AMI比上述总酶特异性更高，CK-MB已成为公认的诊断AMI的“金指标”，此二项同工酶测定也成为各大医院检验科必测项目。

80年代以来，发现组织中同工酶进入体液后，有可能出现变化。如Ck-MM可进一步分为Ck-MM1、MM2和MM3，Ck-MB可分为MB1和MB2。在诊断AMI上优于CK总酶和同工酶，成为目前临床酶学上的一个研究热点。

从70年代起，随着免疫学和技术方法的发展，用抗原抗体反应有可能直接测定微量的酶蛋白，为酶学在临床医学上的发展开拓了一个新的领域。

本章将以血液中酶变化为重点，首先研究其变化的总规律，其次将从临床角度来探讨这些酶测定在临床诊断疾病、判断疗效和疾病预后中的价值。

第一节　概述

长期以来临床将血清酶变化的机制理解得很简单：即病变细胞将其细胞中高浓度的酶释放到血液中，二者间酶浓度梯度越大，则血清中酶升高程度越大。这种理解远不能解释各种各样的临床现象，例如肝中AST绝对量约是ALT的4倍，但在急性肝炎时ALT增高程度远大于AST，而在慢性肝病特别是肝硬化时血中AST又比ALT高，单从上述浓度梯度理论显然很难说清。必须全面了解各种影响血清酶变化的因素。首先要了解血清酶的分类，因为不同类型酶变化模式将是不一样的。

一、血清酶的分类

虽然绝大多数血清酶含量极低，在血液中没有任何功能，但也确有一小部分酶在细胞内合成后分泌到血液中，并行使一定功能。其典型例子就是一些与凝血过程有关的酶，如凝血酶原、Ⅹ因子、Ⅻ因子等，还有与纤溶有关的酶如纤溶酶原、纤溶酶原活化因子等。它们一般以失活或酶原状态分泌入血，在一定情况下被活化，引起一系列病理或生理变化。它们在血中浓度往往很高，甚至超过大多数器官细胞内浓度，因此在血中的变化常不是升高而是下降。它们大都在肝脏合成，并以恒定速度释放入血，肝实质病变时，血中浓度明显下降，常作为肝功能试验的一部分。这类对临床有价值的酶还有胆碱酯酶（CHE）、铜氧化酶、脂蛋白脂酶等，在血中含量都以mg％计，人们将此类酶命名为血浆特异酶。

表7-1　临床常用的酶

<center> <table> <tbody> <tr> <td> ~undefinedEC编号 <div> </div> </td> <td> 推荐名 </td> <td> 简写 </td> </tr> <tr> <td> 1.1.1.27 </td> <td> 乳酸脱氢酶 </td> <td> LD、LDH </td> </tr> <tr> <td> 1.1.1.37 <div> </div> </td> <td> 苹果酸脱氢酶 <div> </div> </td> <td> MD、MDH </td> </tr> <tr> <td> 1.1.1.41 </td> <td> 异柠檬酸脱氢酶 <div> </div> </td> <td> ICD、ICDH </td> </tr> <tr> <td> 1.4.1.3 <div> </div> </td> <td> 谷氨酸脱氢酶 <div> </div> </td> <td> GDH、GLDH </td> </tr> <tr> <td> 2.3.2.2 </td> <td> γ-谷氨酰基转移酶 </td> <td> GGT、γ-GT（GGTP） <div> </div> </td> </tr> <tr> <td> 2.6.1.1 <div> </div> </td> <td> 天门冬酸氨基转移酶 </td> <td> AST、GOT </td> </tr> <tr> <td> 2.7.3.2 </td> <td> 肌酸激酶 </td> <td> CK（CPK） </td> </tr> <tr> <td> 3.1.1.3 </td> <td> 脂肪酶 </td> <td> LPS </td> </tr> <tr> <td> 3.1.1.8 </td> <td> 胆碱酯酶 </td> <td> CHE </td> </tr> <tr> <td> 3.1.3.1 <div> </div> </td> <td> 碱性磷酸酶 </td> <td> ALP（AKP） </td> </tr> <tr> <td> 3.1.3.2 <div> </div> </td> <td> 酸性磷酸酶 </td> <td> ACP </td> </tr> <tr> <td> 3.2.1.1 <div> </div> </td> <td> α-淀粉酶 </td> <td> AMY（AMS） <div> </div> </td> </tr> <tr> <td> 3.4.11.2 </td> <td> 氨基酸芳香酰胺酶 </td> <td> LAP </td> </tr> <tr> <td> 4.1.2.13 <div> </div> </td> <td> 果糖二磷酸醛缩酶 </td> <td> ALD </td> </tr> <tr> <td> 2.1.3.3 <div> </div> </td> <td> 鸟氨酸氨甲酰基转移酶 </td> <td> OCT <div> </div> </td> </tr> <tr> <td> 3.1.3.5 </td> <td> 5′-核苷酸酶 </td> <td> 5′-NA（5′-NT） </td> </tr> </tbody> </table> </center>