尿微量白蛋白作为推测疾病预后的指标仍需大规模临床验证

<center>  </center>

 尿微量白蛋白不仅是评估前期糖尿病肾病的临床指标，还是反映全身性和局部炎症反应的非特异性标志1-3，对许多疾病可能有预示病变预后的作用4-8。检测尿微量白蛋白的仪器轻便、携带方便、且只需耗时2分钟。尿微量白蛋白检测能否作为评估各种临床状态下患者疾病是否恶化的简单方法？
　　尿微量白蛋白的定义为尿白蛋白浓度为30～200mg/L，现在可用半定量试纸法测定。健康人群中抽样测定，在不限定取样时间的情况下，所测样本平均尿白蛋白浓度为5.1mg/L，95％的样本浓度小于29.6mg/L9。
　　全身毛细血管通透性异常是多脏器功能衰竭的病理基础，尿微量白蛋白是反映全身微循环的重要组成部分——肾小球毛细血管通透性的指标10，11。正常肾脏可通过饱和机制将99％滤过的白蛋白重吸收，肾小球毛细血管通透性的轻微升高会使滤过至肾小管管腔中的白蛋白增多，超出了肾小管的重吸收能力而无法重吸收回血液中，结果导致尿白蛋白浓度明显增高。这种放大效应使全身炎症反应后尿白蛋白排出量明显增多，比C反应蛋白等其他反映全身炎症反应的指标早2天达到峰值。因此，在急性胰腺炎和细菌性脑膜炎等疾病状态时，患者入院时应立即检测尿微量白蛋白含量。
　　作为预测疾病预后的指标，特别是用来预示处于疾病临界状态的患者是否会发展至更严重的临床过程的指标，必须符合两个标准。首先，尿微量白蛋白应在尚有可能予以临床干预的疾病早期即升高至检测范围内；其次，此升高与临床预后高度相关。尿微量白蛋白是否符合这两项标准呢？
　　动脉瘤行择期手术的患者尿微量白蛋白增多6，术后恢复良好的患者尿微量白蛋白升高轻微而短暂，产生严重并发症特别是呼吸功能不全的患者尿微量白蛋白升高明显而持久。麻醉诱导4小时后检测尿白蛋白/肌酐比值可基本区分两类患者，但此指标并不总能预示临床预后。
　　不同学者对不同病理状态下尿微量白蛋白预测临床预后的敏感性和特异性进行了分析。Gosling等发现尿微量白蛋白的早期升高有助于区分心绞痛和心肌梗死12，但其敏感性和特异性均不高，如结合尿IgG含量检测结果进行综合评估，其敏感性升至79.9%，特异性升至96.2%。
　　Roine等发现尿微量白蛋白预测细菌性脑膜炎患者是否发展至败血症性脑膜炎的特异性为94％2，尿白蛋白浓度与临床预后一定程度相关，但尚未达到统计学意义。
　　Shearman等发现急性胰腺炎患者入院后36小时尿微量白蛋白达峰值，尿微量白蛋白排出速度急剧上升的患者会发生严重并发症，而尿微量白蛋白排出率较低(＜200μg/min)的患者均未发生严重并发症而得以痊愈，与上述患者血清淀粉酶浓度并无明显相关性。

　　最近，Pallister等根据先前其他学者对外伤患者血管通透性与呼吸功能关系的研究结果，设计了一项临床试验，该试验观察了尿微量白蛋白预测严重外伤患者发生成人呼吸窘迫综合征的准确性，结果发现入院后8小时检测尿微量白蛋白，其预示发生综合征的阳性有效性为85％，阴性有效性为95％。这对明确外伤严重但不会发生综合征的患者极有价值，不仅有助于临床高危病床的合理使用，也使能够从早期干预中获益的患者获得更早且更有利的临床治疗。
　　任何疾病的患者年龄超过60岁，其尿微量白蛋白含量与死亡率相关，当然尚存在其他危险因素5。或许现行常用的试纸法尚不足以检测到较低浓度的尿白蛋白，而这种可能性对评定正常人群是极为有意义的。
　　尿微量白蛋白测定是一种简单、快速、非损伤性检测方法，有希望成为预示各种临床病理状态下疾病严重程度的早期敏感指标。如果此指标确有预测作用，将有助于确诊患者是否会发生严重并发症，明确临床预后并给予早期积极有效的治疗。下一步我们应该进行大型临床试验，在更为广泛的病理状态下了解尿微量白蛋白的变化趋势并评估其作为预测指标的临床价值。