血细胞分析仪全血细胞计数参数分析与贫血

王爱萍 张永志 冯羡菊

王爱萍、张永志：北京首都医科大学附属北京安贞医院检验科，北京 100029;

冯羡菊：河南医科大学第一附属医院检验科，河南郑州 450052

　　目的探讨各种贫血在治疗前后的血细胞直方图及血细胞参数变化关系，方法采用 CELL- DYN16W 型全自动血细胞分析仪，侧定患者未梢血中 MCH, MCV,RDW,PDW,PLT 等及血细胞直方图。结果映铁性贫血 MCH 1 , MCV 1 , RDW T ，红细胞直方图峰值左移基线宽度增加，随着铁的补充呈双峰，标志治疗有效。铁粒幼细胞性贫血 MCV I , MCH I , RDW T ，红细胞直方图为单峰。巨幼红细胞性贫血 MCV 1 , MCH T , RDW T ，红细胞直方图峰值右移，基线增宽。治疗有效时，直方图会出现双蜂及基线增宽。溶血性贫血重症患者 HCr I , RDW T ，贫血的原因不同 MCV 也有不同，红细胞，血小板直方图也有变化。

结论

　　CRC 参数结合血细胞直方图分析，有助于对各类贫血的诊断及对贫血治疗效果进行动态观察。

关键词：

血细胞参数 ; 血细胞直方图 ; 贫血

　　多参数自动血细胞分析仪的使用为临床提供了血细胞直方图及平均红细胞血红蛋白蛋 (Mean corpuscular hemoglobin MCH) 平均红细胞体积 (Mean corpuscular volume, MCV ) ，红细胞体积分布宽度 (Red cel volume distribution width RDW ) ，平均血小板体积 (Mean platelets volume, MPY) ，血小板体积分布宽度 (Platelet volume distribution width, PDW) 等普通手段难以测 t 的参数。使血细胞形态学观察不再局限于显微镜下少数细胞的微观结构，并且对血细胞的体积分布情况，离散程度，特别是异常体积血细胞的数量、分布区域有所了解。使形态学和病因之间的联系更加紧密，形态学更能反映病因学。而血细胞分析仪全血细胞计数 (Complete Blood Cels Count, CBC) 的优越性不光表现在血液病的筛查与早期诊断上，它在血液病治疗过程中的动态观察也是其他检查所不能及。现就常见贫血的血细胞参数变化及血细胞直方田的观察等问题作初步探讨。

一、缺铁性贫血 (Iron deficiency anemia, IDA ). 造血原料 Fe 缺乏为主并伴有多种微量元素失衡的一组综合症川。

1 、直方图

　　红细胞 (Red blood cell, RBC) 直方图峰值左移基线宽度增加。 MCH 4 , MCV 1 , RDW 1 0 严重病人由于 35B 左右 ( 不同仪器域值略有不同 ) 小 RBC 过多会在竖轴上产生截距。正常人 RBC 体积呈正态分析，直方图峰值所对应体积为 MCV ，当贫血或其他原因使 BBC 偏离正态分布时直方图峰值与 MCV 不再对应，但它可提示细胞体积分布趋向。

2 、观察缺铁贫血的红细胞直方图

　　常与血小板直 (Platelet PLT) 方图相结合，当外周血循环中小于 35BRBC 过多时会被计人血小板体积通道， PLT 直方图尾部可有抬高。影响血小板计数。

3 、值得注意的是在缺铁贫血早期 RBC ，

　　血红蛋白 (Hemoglobin, Hb), MCV 尚属正常的情况下 HDW 可增高。故 RDW 在缺铁贫的早期诊断上有意义。那么它的原理又是什么呢 ? 缺铁性贫血最常见的病因 万方数据 是慢性失血 ( 如月经过多，钩虫病 . 消化道溃疡等 ) 和因机体铁需要量增加而导致的铁供给不足 ( 如妊娠，小儿生长期 ) 。也就是说缺铁性贫血的发生需要一个相当的过程，在此过程中铁逐渐缺乏，亚铁血红素合成逐渐不足。而细胞分裂并无障碍故所生成之红细胞， MCH,MCV 逐渐减低 ( 铁的缺乏程度与 MCV 平行 ) 。此种小红细胞释放人血与正常体积 RB( ：共存于血液循环中。而正常红细胞又不会很快从外周血循环中清除 ( 众所周知 RBC 平均衰亡期为 120 天 ) 由此导致 RBC 个体间体积差异增大即 RDW 增高。当然，贫血各阶段所产生的 RBC 由于 Fe 缺乏程度的不同体积也会有所不同。与此过程相反，在 IDA 缓解过程中随着铁元素的补充，大量网织细胞及 MCH,MCV 正常的红细胞释放到外周血与病态红细胞并存。此时 RBC 直方图呈现取峰，基线增宽，标志着治疗有效。随着病情的缓解 RDW 并不减低，一段时期还会增高，所以在判断 IDA 治疗效果上 RDW 并不是一个灵敏的指标，仍应以 RBC, Hb,MCV 为主。

二、铁粒幼细胞性贫血 (Sidemblastic anemia,SA)

　　线粒体合成血红素障碍，铁利用不良所致小细胞 ( 也有报道正细胞 ) 低色素性贫血。

1 、关于贫血的形态学

　　以前主要依靠血涂片镜检及 P 一 J 曲线，灵敏度及准确度都不理想且易受检查者主观因素影响。有些分型现在看来可能稍有疑问，即如遗传性铁粒幼贫血现在文献中多认为是小细胞低色素贫血，传统分型多认为是正细胞贫血。分析原因可能制片过程中 RBC 形态改变，造成视觉上大小相差并不悬殊，而片中又有相当数量的正常 RBC ，在不能测且其体积的情况下，不精确的测量其直径得出上述结论，或与原发铁粒幼贫【 RA with sideroblastosis, RAS 」未加区分。现在有的文献关于 SA 的形态学描述仍未明确指出是遗传性还是获得性。后者由于病态造血有大红细胞 ( 多伴嗜碱点彩 ) 与正常细胞并存。从理论上讲铁利用不良必然导致血红素合成不足，所生成之 RBC 应有 MCVJMCH 工。又如球形红细胞增多症，其 P 一 J 曲线峰值左移基线增宽，应分为小细胞不均一型。但是用直径反映 RBC 大小显然是不科学的，细胞由圆盘形转变为球形，虽然有膜的丢失，但由于形态的改变，体积并不一定减小。 CBC 检查也证明了这点，关于该病的报道 MCV 大多正常或稍低 hl ，其 RBC 直方图并不象 P 一 I 曲线峰值左移。表达红细胞的大小 MCV 比测 a 其直径更客观更准确。一些病例 MCV 稍低也可能与测试原理有关，正常 RB(: 在检测前于稀释液中已不完全球形化，细胞分析仪测得数据经变形系数还原后，为正常圆盘型 RBC 大小。所以原本球形的 RBC 测得 MCV 会有假型性减低。

2 、直方图

　　典型病例可有双峰出现，状如 IDA 治疗有效之峰形，但基线略窄 MCH 去 MCN 工 RDW 个。显示循环中正常与病态 RBC 并存 131 。而大多数病例直方图仍为单峰 MCV 1 RDW 1 。这里涉及到一个应用 MCV/RDW 对贫血分型的局限性问题。如果不清楚 MA 是否经过治疗，只看 CBC 报告单，或未做其它检查如血清铁，血清铁蛋白，则很容易将二者混淆。又如 IDA 是否经过治疗，只看 CBC 报告单，或未做其它检查如血清铁，血清铁蛋白，则很容易将二者混淆。又如 IDA 治疗前按 MCV/RDW 分型为小细胞不均一性，经过治疗可 MCV 正常 RDW 1 ，此时再进行分型又为正细胞非均一性，同一病人两次分型，结果不同。或营养性贫血治疗过程中出现因造血旺盛所导致的馄合性贫血，此时根据 CBC 参数所及直方图也不能作出正确的形态学分型。所以利用 MCV/RDW 诊断贫血只可以在治疗前，或与病因学分型相结合才能对 CBC 直方图及参数得出正确的解释。

三、巨幼细胞性贫血 (Meploblastic anemia, MA)

　　各种原因引起的 VBU 和或叶酸缺乏导致的 DNA 复制障碍，细胞分裂次数减少的一个全身性疾病。

1 、从原始细胞发育为成熟红细胞要经过四次分裂，

　　由于巨幼细胞分裂障碍增殖受阻造成 MCV 增大 RDW 增高，而 Hb 合成正常，所以 MCH 也增高。直方图二 RBC 峰值右移，基线增高。 MCV 1 ， MCH t ， RDW t 。此外有的病人还可有 PLT l , MPV l 。可能与巨核细胞成熟障碍产血小板减少有关。

2 、在巨贫治疗有效时，

　　分裂正常成熟的 RBC 及大 t 网织细胞释放到外周血当中与病态 RBC 在一面时期内并存，直方图也会出现双峰及基线增宽 . 随着正常细胞群的扩大，直方图上各自代表的峰形也会有相应的改变。

　　常见有的医生对贫血患者在未查明病因的情况下给予叶酸维生素 Bl2 治疗有时甚至加上铁荆，这样虽然有一定的鉴别作用，但治疗效果不理想之后再查找病因此时不光细胞形态会受到影响，血清成分的浓度也会改变，给诊断带来困难。而一张合格的 CBC 报告单对贫血原因常可以有明确的提示。

四、溶血性贫血《 Hemol ytic anemia, HA)

　　多种原因导致的 RBC 破坏过多，并超过骨髓代偿能力所致一组贫血，如 : 膜异常、酶缺陷、脾亢免疫因素、异常血红蛋白病等。

1 、轻型溶贫或溶血性疾患直方图可无显著改变

2 、重症患者除 RBC,Hb, 红细胞压积 (Hematocrit,HCT) 1 外还有 RDwt 。

　　贫血的病因不同，程度不同 ,MCV 也会不同。如 : 伴溶血的巨幼细胞贫血 MCVt ，球形红细胞增多症 MCV 正常，海洋性贫血 MCV 李而某些正细胞溶血严重时也会有 MCV 未。如瓣膜置换术后，此时 MCV 减低并不是因为存在过多小细胞而是 )35fl 的 RBC 碎片过多，被当作小细胞计数到 RBC 体积通道所致。

3 、 RBC 直方图

　　过多的 RBC 碎片可使直方图在竖轴上产生截距，此截距和 B)A 时 RBC 直方图在竖轴上产生的截距略有不同， R)A 严重时 RBC 直方图整体前移被竖轴所截，而溶贫时大多无 RBC 直方图的前移或不明显，即 MCV 的减低不显著。

4 、 PLT 直方图红细胞碎片会对血小板计数产生干扰，

　　< 2fl 的红细胞碎片过多 PLT 直方图会在竖轴上产生截距。 < 20fl 碎片过多直方图尾部抬升远离基线 . 高级的血球计数仪虽有曲线拟合 . 浮动界标等功能但干扰严重时血小板参数仍不可信 141CBC 检查虽然不能确定溶血的原因及部位，但却可以为诊断提供证据。尤为重要的是治疗过程中的动态观察，根据 RBC, PLT 直方图可以很直观的看到 RBC 的数量，破坏程度及溶血有无缓解。

　　疾病是复杂的，相应的血液学表现也是复杂多样的。以上介绍了几种贫血 CBC 参数的典型变化，并对某些问题做了一些探讨，主要的目的是希望临床重视 CBC 参数分析并掌握其方法。正确并深入的分析 CBC 参数可对大多数的贫血患者作出初步诊断，再结合优秀的血 ( 骨随 ) 涂片报告单，辅以其它必要的检查，贫血的诊断会更及时更准确。

参考文献 :

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