怎样看待血液及尿分析仪的过筛作用
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当前，国内在对待这类仪器的过筛作用的问题上，存在两种倾向。一是完全“信赖”这种仪器，不管有无出现异常结果，一律不作复检，这是主要倾向。这里除了认识上的问题以外，主要是怕麻烦，图省事，是管理上的问题。另一种倾向是，认为这类仪器不可靠，全部都要镜下复检。
关于前一种倾向，其谬误是显而易见的。国内外大量报道已经证明，迄今无论多么先进的仪器，都不能完全代替人工镜下观察。因此在仪器报出异常结果时，一定要进行镜下复检。后一种倾向认为，任何标本都必需人工镜检，完全否定血液和尿分析仪的过筛作用，这也有失偏颇。兹分析如下。
一、对传统方法的客观评价
这里说的传统方法，是指自动化仪器出现以前的那些手工方法。在有些临床医生和检验人员眼中，传统方法是最靠得住，甚至是最好的方法。果真如此吗?以下分别讨论。
1血细胞分析：传统的显微镜下计数红白细胞的方法，不仅费时，而且要十分专注；技术要求高，劳动强度大；取样吸管、计算板的精确性影响很大。特别是实际计数的细胞很少，细胞在计数板上随机散布的“天然”差异大，因而其精密度和准确性都比较差。关于白细胞分类，常规的手工分类所计数的细胞少(仅100个)，细胞在涂片上分布不均，所以精密度差。加之镜下计数操作费时，制片和染色难以标准化，识别异常细胞需要相当的经验和血液学知识，所以对于没有受过专门训练的常规血液检验人员，经常会遗漏或误判偶见的异常细胞。据一篇美国文献报道，即使是有经验的检验技师，对于同一血片中常见的单核细胞计数(百分比)，相互之间也往往有相当差异。此外，由于手工法耗费时间多，技术要求高，故价格(收费)也高。
2尿常规(手工)检验：传统的尿常规手工检验，操作烦琐，精密度和准确性差，其化学检查，方法繁多，没有标准化，灵敏度和特异性存在诸多问题。尿沉渣镜检问题尤多，撇开取尿量、实际观察和计数的尿量(视野数)等等有很大的随意性不说，单就对细胞和管型的正确辨认来说，就有相当难度。很多工作多年的尿检人员，不能准确识别和区分肾小管上皮细胞(即小圆上皮、肾上皮细胞)和泌尿道深层上皮细胞以及各种管型。一份尿标本，如果按正规操作，从取样，各种物理、化学试验，量比重，离心沉淀，吸取一定量沉渣置显微镜下仔细检查，是要耗费很多时间的。很难想象，在一个标本量很大，特别是在门诊条件下，人员配备又少，怎能完成任务?如果一定要严格按正规操作办，一定要多配人员，提高收费(人工将是最大的成本)，并要改进方法，尽量采用自动化仪器。
二、自动化仪器的优越性，不足和补救措施
1血液分析仪：自动化仪器的优点不仅是速度快，效率高，而且有一套完整的校准和质量控制体系，多采用规范化的操作方法和商品化试剂，故检验结果相对可靠，各实验室之间的可比性强。即使在问题较多的白细胞分类方面，由于它计数的细胞数多，(至少5000-8000个)对个别细胞偶尔的误判，不影响整体结果。相反，在手工分类时，占百分比很低，偶被忽略的异常细胞，在用仪器计数时，由于计数细胞多，却可在直方图上反映出来，提示要注意镜下仔细复查。从这一点来说，它似乎比手工法更要信。但另一方面，细胞的内部结构，如核的形状、染色质的粗细、有无核仁、核仁数目及形态；胞浆内有无颗粒及颗粒性质，浆内有无其它内含物等等这些区别和鉴定异常细胞的重要指标，仪器是无法提供的。因此当仪器所给出的直方图或结果只要有任何一项不正常(包括白细胞、红细胞、血小板)，都必须涂片染色，进行镜下复检，加以补救。实际上复检应包括两步：首先是一般性浏览涂片，观察和估计白细胞、血小板的数量是否大致相符；红细胞的形态、染色有无异常；有无寄生虫；血小板、白细胞形态有无异常，有无幼稚细胞等等。上述浏览如未发现异常，或未见与仪器测定结果不符，即可按仪器结果报告。如发现任何细胞有形态(含染色)异常，应加以描述并报告。如发现白细胞分类两者不符，则进行下一步——人工分类；如发现血小板或白细胞(估计)结果与仪器明显不符，还应用手工法进行检查、核对或校正。这样就可以避免将宝贵的时间无谓地浪费在一些正常标本上面，而把精力集中在需要仔细镜下复检的“刀刃”上，以提高工作质量和效益。
以仪器法为主，结合必要时的镜下手工复检，已成为当前国内外血细胞分析普遍采用的模式。据报告，经11个床位数不等的医院调查统计，在用了带分类的自动化仪器之后，各医院减少手工分类40%～85%，平均减少60%。
2尿分析：和血液分析一样，尿分析也包括仪器(试条+试条读数仪)检测和沉渣镜下检查两个方面。读数仪是一台反射式光度计，是一项很成熟的技术，兹不赘述。关于试条，目前比较成熟并经NCCLS列入GP16-A文件中的有10项。在这里，我们不想对所有项目进行评述，因为每个项目从提出原理，到设计到定型完成，都经过无数次的试验、改进，国内外刊物上已发表地很多评价文章。一般地讲，只要尿标本采集、运送合格，在室温下二小时内测定完成，并完全按厂家说明书的要求去做，(包括仪器的校准、规范的操作，严格的质控等，)作为一种过筛试验，其敏感性和特异性是完全可以接受的。举例来说，过筛白细胞是基于白细胞酯酶的反应。已知中性粒细胞和单核细胞都含有酯酶，前者含特异性酯酶(又称氯乙酸萘酯酶)，后者含非特异性酯酶(又称乙酸萘酯酶)。一般泌尿系统感染时，从尿中排出的主要是一些吞噬细胞，如中性粒细胞、单核细胞(包括源自单核细胞的巨噬细胞)，淋巴细胞极少见。故检测酯酶加亚硝酸盐，用于过筛泌尿系感染十分有效。又如曾被怀疑的测比重计(SG)的试条，经多数文献验证报道，还是相当可信的，至少不比目前国内普通采用的尿比重计(urinometer)差。NCCLS关于尿分析的GP16-A文件中，列举了4条尿比重计的缺点，并明确指出不宜用这种比重计来测尿比重(原文：The urinometer should not be the method of choice for determining urine SG)。而对试条法，除了指出它会受pH过高即碱性尿的影响外(同时指出试条读数仪会自动纠正pH)，则没有提出什么重要问题。目前所有的测尿比重的方法都各有缺点，而且任意一次尿测比重的临床意义很有限，临床医生也不予重视。事实上尿比重作为常规检查项目不是十分必要的，NCCLS的GP16-A文件(1995)在讲到颜色、透明度、气味时指出，这三项没有多少临床意义，但又说发现有异常时要报告。
尽管尿试条中读数仪是一种很好的尿分析过筛方法，但它不能完全代替尿沉渣的显微镜检查。现由很简单，它不能识别各种管型，对各种上皮细胞和结晶的鉴别也无能为力。因此必要时仍要进行尿沉渣镜下检查。至于什么情况下要进行沉渣镜检，不像血液分析仪复检那样明确，但NCCLS的GP16-A文件提出了三条，可作为参考：
1临床医生要求做
2检验科自定的规章确定要做(如用了免疫抑制剂的病人，肾-泌尿系疾病，糖尿病，妊娠)
3任何一项物理-化学试验出现异常结果时
国内丛玉隆教授等，也提出过与上述三条相类似的尿沉渣镜检的标准。
由此可见，即使是NCCLS，在用了试纸条过筛之后，也不要求对每份尿标本都作尿沉渣镜检。按我国卫生部医政司编的《临床检验操作规程》和NCCLS文件的要求，进行尿沉渣镜检，是要耗费时间和精力的，不可能也不必要把那些过筛试验完全正常的标本都拿来做，以节省经费，并可腾出时间，认真地做好那些需要做的镜检，这才是最理想的选择。
摘自《丁香园》
