外伤性动脉瘤修复性手术

修复性手术

闭塞性手术虽能根治动脉瘤，在四肢主要动脉被闭塞之后，也很少发生坏疽，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血（如间歇性破行，皮肤发凉、水肿、溃疡，肌肉萎缩等）征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。

（一）动脉瘤切除和血管移植术

⑴腘窝切口

⑵显露深筋膜

⑶切开深筋膜

⑷显露腘窝神经血管

⑸分离、拉开胫神经

⑹结扎、切断腘静脉分支

⑺控制腘动脉近、远端

⑻结扎、切断动脉分支

⑼切断动脉瘤两端的动脉

⑽近端吻合口定点缝合

⑾前壁连续缝合

⑿与上定点线结扎

⒀翻转血管夹，作后壁连续缝合

⒁放血充满人造血管

⒂剪短人造血管至合适长度

⒃检查血液逆流情况

⒄远端吻合口定点缝合

⒅前壁连续缝合

⒆后壁连续缝合

⒇放松远端血管夹，排气后结扎

(21)缓慢放松近端血管夹

(22)检查移植情况及伤肢血运

(23)彻底止血后引流、缝合

[术前准备]

1.开放性伤口已愈合，局部感染消退后即可手术，不必等候侧支循环的建立。

2.给予抗生素预防感染，并再次注射破伤风抗毒素。

3.准备足够血源。

4.准备健侧的大腿内侧皮肤，以备取大隐静脉进行移植，并准备好大小不同的人造血管。

[手术步骤]

以腘动脉瘤为例。

1.体位　侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。

2.控制动脉近端　大腿放好止血带，以备必要时使用。

3.切口、显露　腘窝处作一横切口，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣，显露肌肉和深筋膜。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露胫神经和腘静脉[图1 ⑴～⑷]。

4.分离胫静脉、切断腘静脉　分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支结扎、切断[图1 ⑸ ⑹]。然后，将近、远端结扎、切断。

5.控制腘动脉　腘动脉近端常扩大弯曲，位于切口深部稍偏内侧，细致分离后，绕一纱布带以备加用血管夹[图1 ⑺]。再将腘动脉远端分离后，也绕一纱布带备用。

6.切除瘤囊　紧靠瘤囊进行分离，先从一侧开始，逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧[图1 ⑻]。然后，将20mg肝素注入瘤囊内，随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端，并在靠近瘤囊处分别切断[图1 ⑼]。最后提起瘤囊的一端，将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来，完整摘除瘤囊。如有紧密粘连，则不必勉强进行，可将部分瘤囊壁留下。

7.血管移植

⑴选一合适的人造血管，其直径最小要8mm。如动脉小于6mm，或其远段血运不佳者，应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形，以便与较大的人造血管吻合。

⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的外翻褥式定点缝合，结扎后按二定点吻合法作前、后壁连续缝合[图1 ⑽～⒀]。

⑶近端吻合完毕后，用手指夹紧人造血管的末端，暂时稍稍松开动脉端的血管夹，使血液充满人造血管，随即再关闭血管夹[图1 ⒁]。放掉人造血管内的血液和血块，用湿纱布覆盖近端吻合处。

⑷伸直伤肢，拉紧人造血管，剪到合适长度，以免过长而发生弯曲[图1 ⒂]。然后，暂时松开动脉近端的血管夹，检查血液逆流是否通畅[图1 ⒃]。待血流通畅后，先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢，进行二定点端端吻合[图1 ⒄～⒆]。但在连续缝合后壁后，暂不结扎，先放松远端血管夹，待血液充满人造血管，排出空气后，再拉紧缝线结扎[图1 ⒇]。然后，慢性放松近端血管夹[图1(21)]。

8.缝合切口　缝合切口之前，检查伤口内及伤侧足部的脉搏的颜色。观察膝部屈曲时，移植血管的情况。彻底止血后，用胶皮片放在腘窝内引流，仔细缝合筋膜[图1 (22) (23)]。最后缝合皮肤，用多层纱布加压包扎。

[术中注意事项]

1.能用止血带的部位，术前应先扎好止血带或绑上血压计的气囊带。当在伤口内不能直接控制出血时，即将止血带拉紧或将气囊带充气止血。

2.严格执行无菌技术，以免发生感染，引起吻合口破裂出血和血管内血栓闭塞。

3.选择合适的移植血管。对四肢动脉（除股动脉上段外），最好用自体的大隐静脉移植，或用人造血管。移植血管的口径要比承受移植的血管稍稍大些，但又不宜过大，更不宜过小，也不可过长。

4.分离动脉的近、远端和瘤囊及作吻合时，手术操作务求精细、准确，尽量减少血管壁和周围组织的损伤。

5.移植血管周围须有健康的组织保护；伤口必须彻底止血，减少渗出，以免潴留血液和存在死腔，影响移植血管的存活和发生感染的危险。

其他可参考血管端端吻合术的术中注意事项。

[术后处理]

1.继续使用抗感染药物，严密观察伤肢血运。

2.应用人造血管移植手术者，术后忌用抗凝剂，以免渗血。

3.膝关节屈曲时不可超过90°，以免移植血管折曲，阻断血流。

4.术后早期开始股四头肌锻炼，6周后可以负重。

（二）动脉瘤切除和动脉修复术

对于小型动脉瘤，切除瘤囊后可直接缝合修复管壁[图2]；或作楔形切除横行修复[图3]。只要部分动脉壁尚健全，均可进行修复。

（三）动脉瘤切除和动脉端端吻合术

小型瘤囊切除后，动脉缺损在2～3cm之内者，两端吻合应是首选的方法。也可不作切除而仅旷置瘤囊，作两端吻合。但若缺损过长，则须作血管移植。