感染性疾病

第二节　感染性疾病

中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。病原体可通过下列途径入侵中枢神经系统：①血源性感染――脓毒血症，感染性栓子等。②局部扩散――颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染，创伤或医源性（腰椎穿刺等）感染；④经神经感染，某些病毒发狂犬病病毒可沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经入侵中枢神经而引起感染。神经系统的免疫部署特点在于：①血脑屏障和血管周围间隙（Virchow-Robin space，V-R间隙）不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展；②无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均须由周围血液输入。

一、细菌性疾病

（一）脑膜炎

脑膜炎（meningitis）可累有硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜炎（pachymeningitis）多继发于颅骨感染。自从抗生素广泛应用以来，此病之发病率已大为减少。软脑膜炎包括蛛网膜和软脑膜炎症，则颇为常见。因此目前脑膜炎实际上是指软脑膜炎（leptomeningitis）而言。脑膜炎绝大部分由病原体引起，由脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎是其中最主要的类型；少数则由刺激性化学药品（如普鲁卡因、氨甲蝶呤）引起。脑膜炎有3种基本类型：化脓性脑膜炎，淋巴细胞性脑膜炎（多由病毒引起），慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引起）。本节重点叙述化脓性脑膜炎。

1．急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎是软脑膜的急性炎症，大量炎性渗出物积聚于蛛网膜下腔。其中流行性脑膜炎多在冬春季流行，其余病原的脑膜炎则多为散发性。

病因和发病机制

急性化脓性脑膜炎的致病菌类型随患者之年龄而异。在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。该菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，细菌进入上呼吸道后，大多数只引起局部炎症，成为健康带菌者；仅小部分机体抵抗力低下的患者，细菌可从上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到达脑脊膜后引起脑膜炎。在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。

新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。

流感杆菌脑膜炎多见于3岁以下之婴幼儿。肺炎球菌脑膜炎在幼儿和老年人常见，其中幼儿的脑膜感染多来自中耳炎，而在老人则常为大叶性肺炎的一种并发症。

病理变化

肉眼观，脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖着脑沟脑回，以致结构模糊不清（图16-10），边缘病变较轻的区域，可见脓性渗出物沿血管分布。在渗出物较少的区域，软脑膜往往略带混浊。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各池。由于炎性渗出物的阻塞，使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。

图16-10 化脓性脑膜炎

蛛网膜下腔内有多量脓液堆积以致大部分脑表面的沟回结构不清；脑膜血管高度扩张充血

镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润（图16-11）。用革兰染色，在细胞内外均可找到致病菌。脑膜及脑室附近脑组织小血管周围可见少量中性粒细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。

图16-11 化脓性脑膜炎

蛛网膜下腔充满脓性渗出物，血管扩张充血

临床病理联系

急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，表现为：

（1）颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。

（2）脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（episthotonus）的体征。此外，Kerning征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。

（3）颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。

（4）脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。

结局和并发症

由于及时治疗和抗菌素的应用，大多数患者可痊愈，病死率已由过去70％～90％降低到50％以下。如治疗不当，病变可由急性转为慢性，并可发生以下后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等；③脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死。

暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发型流行性脑脊膜炎的一种类型，多见于儿童。本病起病争骤，主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫瘢。与此同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）综合片，其发生机制主要是大量内毒素释放所引起的弥漫性血管内凝血，患者脑膜变化轻微，病情凶险，一般在起病24小时内死亡。

2．结核性脑膜炎 详见第十八章

（二）脑脓肿

病因

脑脓肿的致病菌既往以葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌等需氧菌为多见，近年来厌氧菌属之链球菌，无芽胞革兰阴性菌，类杆菌等亦成为常见的致病菌。

感染途径

1．直接蔓延病菌通过颅骨骨折伤口或局部感染灶直接蔓延至脑而引起的脑脓肿，其中常见的局部感染灶为中耳炎、乳突炎和鼻窦炎。头皮炎症有时也可成为感染源。抗菌素广泛应用以来，上述病灶的发病率已显著下降，脑脓肿来源于直接蔓延感染者也明显减少。

2．血源性感染病菌来自体内感染灶（肺脓肿、细菌性心内膜炎等）经血流至脑而引起脑脓肿。特别值得注意的是在紫绀性先天性心脏病患者中，脑脓肿的发生率较高，这一情况可能与左右心之间短路的存在以及肺过滤细菌的作用不良有关。

病理变化

脑脓肿的部位与数目因感染途径不同而异。一般由局部炎症灶直接蔓延所致的脑脓肿常为单个，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）脑脓肿多见于颞叶或小脑；鼻窦（额窦）炎引起的脑脓肿多见于额叶。血源性感染所致者常为多发性，可分布于大脑各部。

脑脓肿的发展规律和形态与全身其它器官的脓肿相似。急性脓肿发展迅速，境界不清，无包膜形成，可向四周扩大，甚至破入蛛网膜下腔或脑室，引起脑室积脓，可迅速致死。慢性脓肿边缘毛细血管和纤维母细胞（源于血管壁）增生明显，并伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润，形成炎性肉芽组织和纤维包膜，境界清楚。脓肿周围脑组织水肿明显，并伴有星形胶质细胞增生（图16-12）。

图16-12 慢性脑脓肿

右侧颞叶的脑脓肿与侧脑室相通

临床病理联系

脑脓肿的临床表现主要有两个方面：

1．颅内压升高由于脓肿占位性效应及其周围明显的脑水肿所致，临床表现为头痛、呕吐、昏迷、抽搐，小儿前囟饱满。

2．局灶性症状局部脑组织破坏可引起相应的功能障碍，临床表现按病变部位而异，如大脑脓肿可引起半瘫、抽搐，小脑脓肿可引起共济失调等。

结局

脓肿小，治疗及时，病灶可被完全吸收而消散。脓肿大，发展迅速，可引起颅内压增高和脑疝形成，后果严重。如脓肿破裂引起脑室炎和脑膜炎，其后果严重，常可致死，如及时进行手术和抗菌治疗，可使死亡率减少到20％以下。

二、病毒性疾病

引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类繁多，病变可累及软脑膜、脑、脊髓，其中脑脊髓疾病常伴有脑膜反应，故脑脊液中亦可有多少不等的炎性细胞。中枢神经系统病毒性疾病发病前，临床上可有原发感染的前驱症状，如脊髓灰质炎时的非特异性胃肠炎；有的前驱症状不明显，如多灶性白质脑病。

基本病变

中枢神经系统病毒性疾病有以下几种基