全面解读心内科常用指标:B型利钠肽
互联网
利钠肽(NP)家族包括 ANP、BNP、CNP、DNP 和 VNP 等,是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质。
从原始圆口纲脊椎动物到高级的灵长类动物体内都可以找到利钠肽,其中最原始的一类利钠肽 CNP 可能在这个星球上已经存在了上亿年,越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多。
当然,我们临床医生更关心的是 BNP。1988 年,日本学者 Tetsuji Sudoh 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽,因为是从猪脑当中分离的,所以乳名叫脑钠肽。
这个发现随即在大名鼎鼎的 Nature 杂志上发表。猪们很兴奋,可是它们并没有高兴多久,1991 年 Mukoyama 等发现实际上 BNP 在很多脏器都可以分泌,而主要其实是由心室分泌。
随后 10 年中 BNP 一直是生物学界研究的热点。其名称繁多,不但叫脑钠肽,也可以叫脑钠素、脑利尿钠肽、脑利钠肽、B型钠利尿肽、B型钠尿肽、B型促尿钠排泄肽、B钠尿肽,但最正规的命名应该是-----B型利钠肽(BNP)。
BNP 存在于心室隔膜颗粒中,其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后,首先分泌 pre-proBNP,随后形成 proBNP,proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的 BNP 和无生物活性的 NT-proBNP(N 末端 B 型利钠肽原)。
BNP 主要在肺、肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除,而 NT-proBNP 主要经肾脏排泄。因此临床上 BNP 可以制成治疗心衰的药品(如新活素),同时测定血压中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以对心衰进行诊断和评估。
正如肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 那场旷日持久的大争论一样,以博适(Biosite)公司为代表的 BNP 检测阵营和以和罗氏(Roche)公司为代表 NT-proBNP 检测阵营近几年也是擦枪走火,是非不断。本文无意介入商场是非,但简单了解这两个检测方法的历史,有助于公正解读 BNP 和 NT-proBNP 的临床意义。
好的,做完了上面的铺垫,下面才正式开始。
BNP 和 NT-proBNP 的比较
<center> BNP</center> | <center> NT-proBNP</center> | |
<center> 来源</center> | <center> 由 proBNP 裂解而来</center> | <center> 由 proBNP 裂解而来</center> |
<center> 氨基酸数量</center> | <center> 32</center> | <center> 76</center> |
<center> 分子量</center> | <center> 3.5 KD</center> | <center> 8.5 KD</center> |
<center> 生物学活性</center> | <center> 利尿、扩血管、抑制 RASS</center> | <center> 无生物学作用</center> |
<center> 主要清除机制</center> | <center> 在肺、肾脏经内切酶降解或受体清除</center> | <center> 经肾脏排出</center> |
<center> 半衰期</center> | <center> 20 min</center> | <center> 120 min</center> |
<center> 年龄增长影响</center> | <center> +</center> | <center> ++++</center> |
<center> 受肾功能影响</center> | <center> +</center> | <center> ++++</center> |
<center> 受性别、体重等影响</center> | <center> +</center> | <center> ++</center> |
<center> 体内浓度</center> | <center> 低</center> | <center> 高</center> |
<center> 体外稳定性</center> | <center> 差,常温保存半天</center> | <center> 好,常温可保存 7 天</center> |
<center> 试管要求</center> | <center> 需抗凝剂,非硅化玻璃试管</center> | <center> 无要求</center> |
BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩尔裂解而来,如上表所示二者有很多不同点。不同角度就有不同的解读,优点有时从另一角度看可以变成缺点。
更长的半衰期似乎意味着更长的检测窗口,不易漏诊心衰,但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前真实的心衰病情,这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更重要显而易见。
而就目前免疫检测水平,二者血液浓度差别早已不是问题。含抗凝剂的非硅化玻璃试管也不会增加很多检验成本。常温半天稳定存放已足够满足临床检验要求,似乎看不出稳定保存 1 周有什么临床价值,我们也不可能等上一周再看检查结果。
在 BNP 和 NT-proBNP 众多不同点中只有受肾功能影响是无法解决的,这一点在下文会详细提及。当然无论是 BNP 还是 NT-proBNP 在心衰中应用都是对临床了不起的贡献。
BNP / NT-proBNP 与急性心衰
BNP / NT-proBNP 指标在心衰诊断和鉴别诊断中有重要价值。
总体上说 BNP/ NT-proBNP 指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值;在急性心衰中排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。
在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略,其排除截点比诊断截点更为可靠。
即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点,其急性心衰的可能性是很小的。
需要注意的是在急性心衰诊断中 BNP /NT-proBNP 诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。
BNP / NT-proBNP 与慢性心衰
BNP / NT-proBNP 指标在慢性心衰诊断和预后的评估有一定价值。
(1)BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截点
在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略。
即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点,其慢性心衰的可能性很小。
(2)BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的诊断截点
让大家失望了,诊断慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截点难以确定。
这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP / NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭,需要做出的鉴别诊断较多,包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。
临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析,以进一步提高诊断的准确性。
(3)BNP / NT-proBNP 对慢性心力衰竭预后评估作用
BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危险因素。患者入院即检测 BNP /NT-proBNP 有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危险分层。重复测定会提供更多的预后信息。
BNP /NT-proBNP 的预后判断价值通常优于其他的生物标记物,如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、C-反应蛋白等。