电子病历引领医院信息化未来

一、电子病历的价值和意义

1、解放医生工作压力，提高工作效率
1) 提高病历书写效率
电子病历是以病人为核心的，而医生就是最接近病人的医务工作者。医生每天书写病历的工作也是非常繁忙而辛苦的，电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来。
2) 检查信息无纸化传递
检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度。
3) 自动处理医嘱
计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率。
4) 提高医疗工作质量
医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。
5) 病历的检索，查阅
相对于传统病历管理方式，电子病历可以让医生更加方便的根据病人的相关信息检索到病人当前以及历史的病历。

2、提升医疗质量，规范诊疗行为
电子病历通过病历模板，对数据元设置必填属性，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；电子病历可以方便、迅速、准确地开展各种统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量；针对24h内未完成入院记录，首次病程记录8h内未完成，都可以通过电子病历进行实时提醒和监控。

3、让医院管理变得更加轻松、高效
1) 终末：传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，这样的管理滞后于医疗过程。不利于医疗质量的改善。 
2) 环控：实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。 
3) 改善：电子病历也为宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，指导管理政策的制定。像疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。

二、电子病历的实现思路及发展趋势

1、电子病历的编辑技术 
电子病历也要适应传统病历书写和浏览的习惯，所以类似WORD的浏览和编辑方式是当今电子病历编辑技术的发展潮流。病历模板是病历浏览和展现的最终形式，也是规范医生书写病历的有效控制手段，现在各地的病历样式还不能完全统一，所以模板能否自由编辑也是非常关键的。疾病模板库、数据元素库、ICD10编码库、药品知识库、诊疗规范库都是医生日常书写病历要使用的重要资源，电子病历系统要能够提供有效的技术支撑。

 
参考图1：（图片来源： www.easyemr.com.cn）

2、电子病历的结构化 

参考图：（图片来源： www.easyemr.com.cn）

三、医院该如何建设电子病历

整体规划，分步实施的建设思路
第一步：建立围绕医护人员日常业务为核心的医护工作，减轻工作压力，提高工作效率，规范诊疗行为。
第二步：建立围绕医院医疗质量监控体系和医疗质量考核体系的医疗质量监控评估系统变终末管理为环节控制管理。
第三步：建立围绕临床病历数据的统计分析系统，指导医疗管理政策，实现全院病历无纸化管理。