血液透析动静脉分流术
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血液透析动静脉分流术
⑴分离桡动脉两端用丝线牵引 ⑵提起牵引线,阻断血流,在动脉壁上切一小口 ⑶将动脉切口壁用尼龙丝线牵开 ⑷将分流导管插入桡动脉内 ⑸用丝线结扎固定导管于血管壁上 ⑹将u形导管埋于皮下组织内 图1 体外动静脉分流术 ⑴侧侧吻合术 ⑵端端吻合术 ⑶端侧吻合术 图2 三种体内动静脉瘘分流术的血管吻合方法 ⑴分离动脉用丝带围绕动脉一周,收紧并牵引提起 ⑵分离静脉用同样丝带牵引提起 ⑶将动静脉牵引带相互交叉牵拉,使两条血管靠拢 ⑷用静脉拉钩将动脉提起用小刀切开管壁7mm ⑸先在动静脉切开处的远近两端缝固定线各一针 ⑹在血管两壁中间各缝一针牵引线,牵开显露血管后壁 ⑺缝合动静脉后壁 ⑻缝合动静脉前壁 ⑼手术完成 图3 前壁动静脉瘘分流术[适应证]
1.急性肾功能衰竭无尿或少尿2天以上,尿素氮大于90mg%或肌酐大于6mg%及有明显尿毒症症状者。
2.慢性肾功能衰竭,血肌酐6~10mg%,内生肌酐清除率低于10ml/min及有中度尿毒症症状者。
[血管选择]
血管选择的基本要求是所用血管连接通道必须装卸简便,能够耐受频繁施用,分流通路能够保证200ml/min以上的血流量,对循环影响小和不妨碍病员活动。一般常用的血管为:桡动脉-头静脉,胫后动脉-伴行静脉,足背动脉-大隐静脉等远离心脏的血管,以减轻心脏负担,必要时亦可选用腹壁下动、静脉。但以桡动脉-头静脉为首选。
[麻醉]
1%~2%普鲁卡因局部麻醉。
[手术步骤]
(一)体外动静脉分流术
可以较长时间使用,操作简便,不需穿刺;但在远期易发生栓塞,带有导管,生活欠方便,易出血和感染。
1.切口与显露 在前臂腕关节上方5cm桡动脉搏动明显的地方,作长约2cm纵行切口,切开并分离皮下组织和筋膜,显露桡动脉2cm长一段,用丝线牵引[图1 ⑴]。再选择与桡动脉相邻近并行的浅静脉处另作一小切口约2cm。切开并分离皮下组织,显露皮下静脉,分离约2cm,用丝线牵引。
2.硅酮分流导管试配 切开并分离皮下组织,使之能够满意的埋藏硅酮分流导管的弯曲部分。将硅酮动静脉分流导管试配合适后,在管腔灌注肝素溶液(50mg/ml),导管末端用钳夹住。
3.安放动脉导管 先将桡动脉远端结扎,近端提起牵引线,使血流暂时阻断。在桡动脉壁上切一小口[图1 ⑵],两壁用尼龙丝线牵开[图1 ⑶]。将硅酮分流导管插入桡动脉内[图1 ⑷],用丝线结扎并固定硅酮分流导管于血管壁上[图1 ⑸]。将硅酮分流导管的“u”形部埋藏于潜行分离的皮下组织内,并在适当位置的皮肤上切一小口,将硅酮管末端拖出[图1 ⑹]。
4.安放静脉导管 将分离好的静脉远端结扎,近端用丝线牵引提起,阻断血流。在静脉壁上切一小口,将另一根硅酮分流导管插入静脉内,并用肝素盐水溶液注入导管内,观察是否通畅。以处理动脉的相同方法,将导管的u弯曲部分埋藏于潜行分离的皮下组织内,并在适当位置戳孔将导管拖出皮外[图1 ⑹]。
5.接通导管及缝合 证实动、静脉分流管均通畅后,连接两管,可见动脉血流入静脉内,在静脉近心端可触及搏动,听诊有杂音和猫喘音,表示血流通畅。皮肤切口用丝线缝合,外以敷料轻轻包扎。
(二)体内动静脉分流术
体内动静脉分流术又称皮下动静脉分流术,适用于慢性长期透析。体内动静脉分流可采用侧侧血管吻合法,端端吻合法和端侧吻合法[图2 ⑴~⑶],但以侧侧吻合法最为合理并并用,分流量不够时再改用端侧,甚至端端吻合。此种术式可以保持较长时期的血流通畅,没有导管,活动方便,不易出血和感染;但手术要求高,血流缓慢,透析要用血泵,也是不足之处。
1.切口与显露 在前壁腕关节上方3~5cm处作长4cm左右切口,分开皮下结缔组织,切开筋膜,显露桡动脉,将其从周围组织分离出约4~5cm长一段,两端用丝带围绕一周,拉紧轻轻提起,使血流暂时阻断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉一条,但需注意结扎其分支[图3 ⑴ ⑵]。
2.切开动静脉 将动、静脉上的牵引带,互相交叉牵拉,使这两条血管紧紧靠拢,注意动脉不能扭曲或成角[图3 ⑶]。用静脉拉钩将动脉拉起,用小刀切开动脉壁约7mm长,注意不能损伤动脉后壁。静脉亦在相应位置上作等长切口[图3 ⑷]。
3.动静脉侧侧吻合 先在动、静脉壁切口的远近两端用7-0或9-0无损伤尼龙缝线固定并牵引,注意结扎应在血管壁外[图3 ⑸]。于动静脉壁切口的中部各缝一针牵引线,向两侧牵形,使两条血管的后壁显露清楚[图3 ⑹]。用蚊式钳轻轻扩张动静脉的出入口处,用近端固定线的一端连续缝合血管吻合口后壁,到远端处与远端固定线的一端结扎,结打在血管壁外[图3 ⑺]。再用远端固定线的另一端缝合动、静脉吻合口的前壁,缝合前壁时可将血管壁中间的牵引线向上拉起,使血管前壁显露清楚,缝合时不致伤及后壁[图3 ⑻]。前壁缝完后与近端固定线的另一端结扎。然后去除牵引线和固定线。
4.检查血流与缝合 开放动静脉,轻轻压迫止血。静脉应立即有搏动,并可扪及猫喘,表示血流通畅,完成动静脉瘘分流手术[图3 ⑼]。缝合皮下组织和皮肤切口,外用灭菌纱布轻轻包扎,不要压迫过紧,以免影响血流。
(三)体内、外动静脉分流术的比较(表1)。
[术中注意事项]
1.分离血管浅层的筋膜和周围的疏松结缔组织时手法要轻巧,尽量避免不必要的损伤。
2.吻合区血管外膜应剥离干净,以免吻合时卷入吻合口,但不应剥离过长而影响血供。
3.血管口径应与所用硅酮导管大致相当,以保证置管顺利。
4.内瘘应注意动脉不可扭曲成角,静脉不可伤及后壁,缝合的针距、边距要均匀。
5.包扎不宜过紧。
[术后处理]
1.慢性透析病例在动静脉外瘘术后5~7日开始透析,过早易致皮下血肿。
2.接拆动静脉瘘时必须严格执行无菌操作原则。
3.硅管与皮肤交界处如有血痂,可用酒精湿敷,不要剥去,以免加重渗血。如有血肿,先用碘酒精(3%碘酊1ml、75%酒精500ml)湿敷;当日未能控制者,以后每日用酒精湿敷,直至炎症全部消退。
4.用铝制夹板固定腕关节,减少局部活动。
5.局部包扎不宜过紧,有凝血倾向时可口服新抗凝片2mg/日,使凝血酶原时间保持在50%左右。如有血栓形成,可用肝素盐水或尿激酶5000~10000u冲洗,必要时手术取栓。
6.内瘘制成后,应等到静脉动脉化后使用(1~2周)。拔除穿刺针时,应局部压迫5~10分钟,防止发生血肿。
表1 体外、体内动静脉分流手术的比较
体外动静脉分流术 体内动静脉分流术 操作 简易、不需特殊技术 较复杂,需有血管缝合技术 透析使用 简单、接管 需皮下血管穿刺 疼痛 无 有 血流 稳定、静脉内压高 不稳定、静脉内压低 近期失效率 极少 15%~20% 6个月后失效率 较多 少(约5%) 维持时间 较短 较长 滑脱出血 有可能 没有 感染 较易发生 极少 血栓阻塞 较多发生 较少发生 局部皮肤反应 感染、压迫、坏死 无不良反应 活动情况 受限制 无妨碍 洗澡 困难 不妨碍 透析时血泵 不用血泵 要用血泵