喉裂开术

互联网2013-11-15

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喉裂开术

图1 左声带中段癌肿图2 右声带癌肿侵及前连合与对侧声带前端图3 手术切口图4 用圆锯于中线锯开甲状软骨图5 进入喉腔检查癌肿范围图6 沿甲状软骨内壁剥离癌肿图7 将癌肿及其周围正常组织切除图8 用带塑料管之水囊压迫喉腔下端用粗丝线自创口引出，固定图9 将甲状软骨中央部分切除，减少复发（图示癌肿切除范围）

[适应证]

早期声带瘤，如病变局限于一侧声带的中段，前端未侵及前连合，后部未波及声突，声带运动正常者（图1），可作喉裂开术。术后虽发声沙哑，尚能一般谈话，呼吸和饮食亦无妨碍，其五年生存率与采用放射疗法相似，均可达90%以上。

若癌肿部位已达前连合处或甚至超过前连合侵及对侧声带（图2），常规的喉裂开术已不适应，可选用前连合喉裂开术。

[手术器械]

除一般外科器械外，宜备有喉裂开术的甲状软骨拉钩和电动圆锯。

[手术准备]

术前要详细作喉镜检查，并摄喉侧位x线片，确定癌肿的部位、声带的活动情况以及声门下区有无癌肿侵及。应作活检，若未经活检证实，不可轻易手术。

[麻醉]

可采用局麻及全麻。但局麻容易引起手术时刺激性咳嗽，容易出血，使手术发生困难。因此亦可用气管内插管全麻，待喉部裂开后，再在气管第3～4环作造口，将气管插管下移，并将插管上的气囊妥善充气，堵塞气管上段，避免术时血液流入下呼吸道，使手术能安全进行。

[手术方法]

仰卧位，肩稍垫高，头两侧用沙袋固定。手术方法分为常规喉裂开术和前连合喉裂开术两种。

（一）常规喉裂开术

1.切口自舌骨向下至近胸骨处作一颈中线切口，切开皮肤，皮下组织，直达甲状软骨、环状软骨。并分离舌骨下诸肌，切断甲状腺峡部，暴露气管上段（图3）。

2.切开甲状软骨自甲状软骨上缘中线向下切开甲状软骨，如甲状软骨已骨化过硬不易切开时，可使用电动圆锯（图4）。

3.切开粘膜，进入喉腔沿中线切开粘膜，进入喉腔后，应对喉腔两壁进行细致检查，再次查明癌肿范围，以视能否行喉裂开术。如检查中发现与术前的估计不符，应该根据术中情况改变手术计划（图5）。

4.切开气管，将插管移至气管切口处为了手术中便于观察，此时应切开气管上段，将气管插管自口腔拔出，并移置于气管上段的气管切口内，同时将气管插管的气囊充气，以免血液下流，如堵塞还不够严密，也可将声门下区用纱条填紧，以确保下呼吸道通畅。亦可于术前先作好气管切开术。

5.切除癌肿将病侧声带自甲状软骨切开处作沿软骨钝性剥离（图6）。向上超过声带，向下达到环状软骨，向后应包括部分杓状软骨的声带突，最好能达到癌肿周围正常组织近1cm的安全边缘，用一弯剪将癌肿沿安全边缘作整块剪除（图7）。如出血较多，可用纱布填塞止血，同时检查切除之组织，是否有足够的安全边缘，必要时可行冰冻快速切片检查。如发现可疑之处，可及时扩大手术范围，以提高疗效。

6.止血压迫数分钟后，取出纱布，检查有无出血点。此时常可见创面上部有一动脉性出血（来自喉上动脉），应加结扎止血。在闭合喉腔前，要详细检查有无出血处，并可采用橡皮指套两层作一水囊，扎在细塑料管上，将此管通过喉腔自鼻孔引出，水囊则留在喉腔内，注入水液，使其膨胀，起到压迫喉腔之用，下端用一粗线自创口穿出，固定于颈部（图8）。

7.缝合切口甲状软骨不需缝合，只要缝合软骨膜，将两边的舌骨下肌肉和皮下组织缝合即可，最后缝合皮肤。

8.拔出气管插管拔出气管插管，换上一个气管套管。

（二）前连合喉裂开术对于癌肿达到前连合成超过前连合侵及对侧声带前端时，可用此术。其法如下：

1.切口同上法。

2.切开甲状软骨切开甲状软骨时最好使用电动圆锯，切口应偏向对侧，以便切开粘膜进入喉腔时可以包括对侧声带前端的一部分。亦有认为声带前端的前连合韧带，直接附着于甲状软骨前部，为了手术比较彻底，可将甲状软骨近中线处之软骨两边各切除一条（图9），以减少复发。

3.切开粘膜切开粘膜时，应从对侧进入喉腔，并包括对侧声带前端的一部分。若切除不够，日后可能复发；切除过多，则可引起喉狭窄，故术时应该特别谨慎。

4.其他的步骤和上法相同。

[注意事项]

1.切开皮肤时可以直接切到甲状软骨，对皮下组织肌肉等不必进行分离。因分离后会影响甲状软骨营养，有可能发生感染或部分坏死。

2.切开甲状软骨时不要将软骨切碎，以免影响喉腔。

3.作常规喉裂开术锯开甲状软骨时，应保持中线，使术后的喉腔基本保持原来大小。

4.若癌肿侵入组织较深，从软骨内切除声带及其周围组织还不够安全时，可将甲状软骨外软骨膜和软骨剥离，使部分软骨和癌肿一并切除。但切除侧的甲状软骨必须留一个框缘，以作支撑，不然喉腔会压缩和狭窄。