鼻中隔穿孔修补术

鼻中隔穿孔修补术

图1 于穿孔周围作梭形切口，在其后方另作松弛切口 图2 粘膜瓣前移盖住穿孔后缝合 图3 于穿孔的一侧上方和另一侧的下方取粘膜瓣 图4 两侧粘膜瓣交叉对合 图5 缝合 图6 切除穿孔边缘，造成漏斗形创面 图7 将穿孔边缘创面移植于下鼻甲环形粘膜瓣内，并加堵塞 图8 切断下鼻甲粘膜瓣蒂 图9 下鼻甲作一“∩”形切口，将粘膜瓣翻起覆盖于穿孔 图10 下鼻甲向上骨折，于其下方一“∩”形粘膜瓣（左图），向下翻，覆盖于穿孔处（右图） 图11 经穿孔前切口剥离周围粘膜 图12 筋膜嵌入穿孔粘膜间并缝合

[适应证]

由于各种原因所造成的鼻中隔穿孔。

[手术器械]

除鼻中隔矫正术的手术器械外，尚需乳突自动拉钩、耳道皮瓣剥离器等。

[术前准备]

1.修剪鼻毛，清理鼻腔痂皮。

2.鼻内滴石蜡油或复方薄荷油以保持粘膜的润泽，并滴用0.5%庆大霉素或3%林可霉素保持鼻腔的清洁。

3.如要取颞肌筋膜时，需将耳廓上方颞部的头发剃去，准备皮肤。

[麻醉]

表面麻醉或鼻中隔粘膜下浸润麻醉。偶尔也可行全麻。

[手术方法]

鼻中隔穿孔的修补方法很多，常用的方法有鼻中隔粘膜移位修补、鼻中隔粘膜瓣修补、鼻甲粘膜瓣移植、鼻甲粘膜瓣转移和筋膜修补等方法，兹分述如下：

（一）鼻中隔粘膜移位修补法 此法适用于中隔前下方的较小穿孔，穿孔直径小于1cm者。

1.在鼻中隔左侧面粘膜上，用小圆刀在穿孔的周围作一梭形切口（图1），使穿孔的上下方各形成一三角形粘膜瓣。

2.将穿孔上下方的两个三角形粘膜瓣自尖端剥离至穿孔边缘，以穿孔边缘为蒂，分别向上向上翻起并用丝线缝合固定，使之形成穿孔右侧面的粘膜。

3.于穿孔后方作一松弛切口，该切口与梭形切口后缘平行，两者间的距离应大于穿孔直径。用剥离器自梭形切口向后剥离到松弛切口为止。将其前移覆盖已缝合之三角形粘膜瓣并相互缝合（图2）。

4.两侧鼻腔各用指套和纱条堵塞，使两侧粘膜瓣紧贴。

（二）鼻中隔粘膜瓣修补法 此法适用于中隔穿孔较小，而穿孔的上下方有足够的粘膜形成粘膜瓣者。

1.在中隔之一侧，于穿孔上方取一较穿孔稍大之带蒂粘膜瓣，蒂部在穿孔上缘，长度至少应长于穿孔的直径。

2.在中隔之另一侧，于穿孔之下方（必要时可延伸至鼻底），取同样大小之带蒂的粘膜瓣，蒂部在穿孔下缘（图3）。

3.将两侧粘膜瓣剥离至蒂部，并把粘膜瓣向穿孔翻入，左侧粘膜瓣翻至穿孔右侧，右侧粘膜瓣翻至穿孔左侧，使两侧粘膜瓣之创面相互对合（图4），然后用缝线相互固定（图5）。

4.切开穿孔前后缘（蒂部除外）之粘膜，分别与翻起的粘膜瓣缝合2～3针。

5.将消毒橡皮指套放入鼻腔，内用纱条堵塞，使粘膜瓣紧密贴合。

（三）鼻甲粘膜瓣移植法 如鼻中隔穿孔部位相当于下鼻甲水平，则可利用靠近穿孔侧的下鼻甲粘膜修补。

1.用直角小尖刀切除穿孔边缘约1mm左右，使穿孔边缘成一创面，创面宜呈漏斗状，近下鼻甲一侧切除较多一些，另一侧可切除少些（图6）。

2.在准备用以修补的下鼻甲上，与穿孔边缘创面的相应部位，用直角小尖刀作一较穿孔稍大的环形粘膜切口，周围粘膜剥离，中央留作根蒂。将剥离的环形粘膜经穿孔在对侧辅开成粘膜瓣。

3.用凡士林纱布填对侧鼻腔穿孔处，使鼻中隔与下鼻甲之创面贴紧（图7）。

4.3～5d后抽出凡士林纱布。检查鼻中隔与下鼻甲粘连情况，如有小部分粘连不够，可在该处再刮一创面，促使粘连愈合。4～5周后如穿孔周围与下鼻甲已完全粘连，局部供血良好，可将粘连在穿孔上的下鼻甲粘膜与下鼻甲本体切开，中间填以凡士林纱布，将鼻中隔推回中央（图8）。

（四）鼻甲粘膜瓣转移法 如鼻中隔穿孔位置不在下鼻甲或中鼻甲平面时，则可在下鼻甲上取一带蒂粘膜瓣修补。

1.在穿孔边缘约1mm处切开粘膜，分离后翻向对侧。

2.在邻近之下鼻甲上作一“∩”形切口，剥离粘膜瓣至蒂部，将粘膜瓣翻起覆盖于穿孔处（图9）。粘膜瓣应较穿孔稍大，且无张力。如有张力，可将蒂部再切长一些，然后将粘膜瓣缝合于穿孔周围之创面上。或是将下鼻甲向上骨折，于下鼻甲下面作一“∩”形切口，翻下，覆盖于穿孔处，并缝合之（图10）。

3.在对侧鼻腔内放入一消毒橡皮指套，内有纱条堵塞。另一侧在粘膜瓣修补穿孔处可用凡士林纱布堵塞压迫，使穿孔缘创面与粘膜瓣贴紧。

4.2～3周后切断蒂部，用凡士林纱布或塑料片隔开中隔与鼻甲直至创面愈合。

（五）筋膜修补鼻中隔穿孔法 筋膜有较强的存活力，可用来修补较大的穿孔。

1.首先在耳廓上方颞部皮肤处作一约2.5～3cm长的皮肤切口深达颞肌筋膜。分离、暴露颞肌筋膜。用小圆刀取一块较穿孔大数倍的筋膜，用盐水纱布包裹保存备用，然后缝合皮肤切口。

2.在穿孔的鼻中隔前方作一纵形切口，并以剥离器剥离至穿孔周围的粘膜，剥离的范围应相距穿孔边缘约0.5cm（图11）。

3.将备用的筋膜由切口处放入，并嵌于穿孔边缘的两层粘膜之间，再以丝线缝合固定（图12）。

4.鼻腔的两侧各用消毒的橡皮指套和纱条充填压迫。

[注意事项]

1.手术前要充分了解穿孔情况，以设计理想的手术方法。

2.在行鼻腔堵塞时松紧适度，不能因堵塞过紧影响移植瓣的血供，从而影响手术的成功。

[术后处理]

1.常规使用抗生素预防和控制感染以促进移植物的生长。

2.当鼻腔堵塞物取出以后，要观察移植物生长情况，每天可用生理盐水棉片湿敷。

3.如移植物为带蒂的粘膜瓣时约3～5周切除蒂部，应注意用凡士林纱布或塑料薄片将创面分隔开，防止鼻腔发生粘连。