泌尿外科手术的麻醉

泌尿外科手术的麻醉

一、经尿道手术（tur）的麻醉

经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（turp）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9turbt）等。

（一）经尿道手术的特点和要求

1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。

2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。

3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。

（二）术中并发症

1、血流动力方面：

（1）阻滞平面过高（超t₁₀ ）时，会引起低血压。

（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。

（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。

（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。

2、低血钠症及水中毒：

（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。

（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。

（3）临床表现：

①血压升高、脉压增宽、心率减缓。

②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。

（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。

（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。

3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。

（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。

（2）处理：立即引流。

（三）麻醉

1、硬膜外阻滞上：l_1-2 穿刺，向头置管，平面达t₁₀ 即可。

2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0.125千瓦时%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml(或4－5ml）；重比重丁哌卡因10－15mg。

3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。

二、肾切除术的麻醉

（一）体位

侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。

（二）麻醉方法

1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。

2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于t_9-10 或t_10-11 穿刺）。

3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。

（三）麻醉管理

1、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min给予。

2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。

3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。

4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。

三、回肠膀胱成型术的麻醉

1、特点：手术时间长（6-8小时）、渗血多、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。

2、体质差者宜分期手术（可于硬膜外阻滞下完成）。

3、一次完成手术：

（1）双管硬膜外阻滞：t_11-12 向头、l_3-4 向骶置管。

（2）手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经上管注药。

4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉。

四、体外冲击波碎石术（eswl）的麻醉

（一）生理影响

1、冲击波可引起钝击痛或钝痛。

2、冲击波对一般组织可无影响，但对充满气体的肺泡可引起损伤。

3、凝血机制障碍或高血压病人可引起周围出血、血肿，甚至严重失血。

4、身体部分浸浴：浸浴部分血液再分布，回胸腔内血液增加，心前负荷增加，cvp、pap、pcwp皆上升，功能残气量及潮气量均减少，不利于心脏病患者。

5、新型的碎石机已不用水浴，故可不受水浴的生理影响。

（二）术前准备

1、肝功能及凝血机制检查。

2、术前10－14日停服阿斯匹林等抗凝药物。

3、术前不必停止抗高血压治疗。

4、严重高血压、心律不齐、冠心病、心力衰竭者，应经治疗改善病情后方宜施行eswl治疗。

（三）麻醉

1、碎石机品牌不同，致痛程度亦不同。

2、较的eswl机致痛并不显著，只需给予适量的镇痛、镇静药即可。

3、儿童、精神极度紧张的病人可采用全麻。

4、全麻下行高频通气可减少肺叶覆盖肾脏的程度，故可减少肺泡受损的可能。