肝破裂

　　肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占１５-２０％。由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达３０％。凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的３０％，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。

临床表现
　　1.腹痛，右上腹持续性剧痛，向右肩放射。 2.腹膜刺激征，腹部压痛明显，肌紧张和反跳痛，以右上腹为明显。 3.内出血或出血性休克，如皮肤粘膜苍白，脉搏增快，血压下降等。

诊断依据
　　1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。 2.腹痛剧烈。 3.腹膜刺激症。 4.内出血和出血性休克表现。 5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。 6.Ｂ超、ＣＴ或ＭＲ检查可确诊。

治疗原则
　　1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。 4.有探查指征，应尽快剖腹探查。手术治疗原则：彻底清创，确切止血，清除胆汁溢漏和建立通畅引流。术式有缝合术，肝动脉结扎术，肝切除术，肝切除并血管修补术。 5.术后营养维持，护肝及对症治疗。6.勿遗漏并存的腹腔伤。

用药原则
　　1.外伤性肝破裂以手术治疗为主，并需应用各种药物辅助治疗，其中主要有液体、抗生素和护肝药物的治疗。 2.术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术的耐受性。 3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需２-３天，腹膜炎严重者需４-５天，以维持热量和水电解质平衡。 4.病情重，术后不能进食及发生病发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“Ｂ”中之营养药物。 5.外伤性肝破裂，经手术治疗后，肝功能可有不同程度的损害，尤其是施行肝动脉结扎者，积极护肝治疗非常重要，常需补给ＧＩＫ液并选用用药框限“Ｂ”和“Ｃ”中的营养支持 和护肝药物。 6.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹膜炎严重或合并有其他内脏损伤者，更需联合用药，术前和术中可先给予用药框限“Ａ”中的抗生素类药物。 7.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后２-３天为止。若术后３-４天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。 8.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏结果，术后对用药框限“Ａ”之抗生素效果不佳，特别是发生严重合并症者，可从用药框限“Ｂ”和“Ｃ”中选择更为有效的抗生素。

辅助检查
　　1.一般外伤性肝破裂，应用检查框限“Ａ”的检查专案多可确诊，其中Ｘ线检查也可了解是否有膈肌升高及有无肋骨骨折合并血气胸的存在； 2.检查框限“Ｂ”是诊断肝破裂内出血的一种有效方法，必要时可以使用，腹穿阳性率高达９０％以上。但对肝脏包膜下血肿和肝实质内血肿，或出血量很少，仅局限于肝周，腹穿可能是阴性。可采用腹腔灌洗来判断腹腔内出血情况，其准确率高达９４-１００％。 3.检查框限“Ｃ”，仅适用于病情相对稳定，诊断上仍有疑难的病人，ＣＴ检查能显示肝破裂的裂隙、缺口、肝内血肿及腹腔内积血。选择性肝动脉造影，可见造影剂溢出肝脏外。 4.肝破裂多合并出血性休克，不适于搬动或复杂的检查以延误时机，在紧急情况下，通过临床症状，体征及腹穿等检查，即可剖腹腔探查。

疗效评价
　　1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。 2.好转：经手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。 3.未愈：肝损伤术后合并有血肿继发感染、肝脓肿、胆瘘、胆道出血等，需二期手术处理者。