开放性颅脑损伤

　　开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界相通。约占颅脑损伤的１７％。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则多由火器致伤。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局灶性脑症状以及易并发感染，特别是火器性颅脑损伤，其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。

临床表现
　　1.头皮破损，创口或伤道内出血，可见骨碎片及其它异物，有时见脑脊液漏和脑组织溢出，大量出血则发生休克。 2.伤后多有昏迷，其中部分为广泛脑挫裂伤和脑干伤。少数无昏迷，但可因颅内血肿而出现颅内压增高症状以及继发昏迷。 3.局灶性脑症状如偏瘫、失语、局源性癫痫等。 4.易并发伤道感染，出现颅内化脓性炎症和脑脓肿。

诊断依据
　　1.有外伤史，可见伤道出血，部分见脑脊液和脑组织外溢。 2.常有昏迷，少数可无昏迷。 3.局源性脑症状如偏瘫、失语、局源性癫痫等。 4.部分病人可因颅内血肿或颅内感染而出现颅内压增高表现。 5.头颅Ｘ线摄片显示出颅骨骨折、颅内异物（如骨碎片、弹片或子弹等），头部ＣＴ和磁共振检查可显示脑挫裂伤和血肿。

治疗原则
　　1.及时清创治疗。 2.使用抗生素预防感染。 3.防止脑水肿。 4.对症支持治疗。

用药原则
　　1.伤后立即使用精制破伤风抗毒素、选择易透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主。 2.发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脓肿液体作细菌培养和药物敏感试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果。 3.颅内压增高者使用甘露醇、速尿等药物降低颅内压，但要注意血中电解质的变化。 4.给予神经营养性药物。 5.注意支持疗法，如输血、补充人血白蛋白。 6.根据病变部位及脑损伤程度，必要时行抗癫痫治疗３—６个月。

辅助检查
　　1.颅骨Ｘ线正侧位摄片为必须的常规检查，对了解骨折范围、碎骨片及金属异物在颅腔内存留的位置、大小、数目、形状及其分布等情况有极高的诊断价值。术后摄片复查，能了解颅内异物和碎骨片是否取尽，清创是否彻底； 2.头部ＣＴ检查可全面了解颅脑损伤的情况，除对颅骨骨折、异物有明确诊断之外，还能明确颅内血肿、脑水肿以及深部结构损伤的范围，为手术治疗提供准确依据，列入首选检查专案。 3.头部磁共振成像能了解脑组织损伤的情况，但对颅内碎骨片的分辨敏感性不如ＣＴ或Ｘ线摄片，可能出现漏诊，而且在高磁场下会使脑内金属异物发生移位元，造成危险。 4.腰椎穿刺可以了解颅内压力、出血和感染等情况，但颅内压增高的危重伤员须慎重或不做此项检查。 5.无ＣＴ设备时，脑血管造影对颅内血肿和脑脓肿的诊断有重要帮助，特别是对外伤性血管畸形重要的诊断价值。 6.脑电图检查多在损伤晚期、伤口愈合后进行，尤其对伤后癫痫的定位诊断有重要意义。 7.注意血液方面的检查和动脉血气分析。

疗效评价
　　1.治愈：伤口愈合，神志清醒，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗留颅骨缺损。 2.好转：伤口愈合，意识好转或清醒，症状和体征部分恢复，生活基本自理或部分自理，有一定的工作能力或部分丧失劳动能力。 3.未愈：伤口未愈合，意识、症状和体征无改善或恶化。