胎盘滞留

　　胎儿娩出后３０分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血的一重要原因。但如胎盘全部未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内可无出血。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，降低产妇的死亡率有重要意义。

临床表现
　　1.胎盘剥离不全：多见于子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松驰，胎盘剥离面血窦开放，阴道出血不止。 2.胎盘剥离后滞留：胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血。 3.胎盘嵌顿：子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内，则呈现隐性出血，但有时也可见大量外出血。 4.胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。 5.胎盘植入：由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘。完全植入者不伴有出血，部分者可自剥离面发生出血。 6.胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

诊断依据
　　1.胎儿娩出后半小时以上胎盘尚未娩出。 2.阴道出血。 3.排除凝血功能障碍及软产道裂伤。

治疗原则
　　1.止血，若胎盘已从子宫壁剥离而未排出，膀胱过胀时应先导尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘排出；若胎盘有粘连或排出的胎盘有缺损，应做人工剥离胎盘术，取出胎盘或残留的胎盘组织，若取出残留的胎盘有困难，可用大号钝刮匙刮宫清除；若胎盘嵌顿在狭窄环以上，手取有困难时，可在全麻下，用手指扩张取出；若为植入性胎盘，行子宫切除是最安全的，切不可用手勉强剥离挖取，以免引起子宫穿孔及致命性出血。坚持保留生育功能者，可切除植入部分并修整宫壁或任胎盘滞留于宫腔内，待其逐渐溶解吸收或自然排出，但应严格控制感染。 2.按病因进行有效止血措施的同时，必须积极进行休克的防治。 3.防感染 产妇因失血过多，可使机体的抵抗力降低，而发生产褥感染，甚至败血症而危及生命。故在抢救过程中除应重视各项无菌操作外，产后应予大量抗菌素，并积极纠正贫血，加强营养。

用药原则
　　1.急性出血者，应尽量给予全血以补充血容量，如补充全血暂时有困难时，可应用血浆代用品，中分子右旋糖酐、白蛋白代用之。 2.胎盘滞留导致产后出血，加之宫腔内操作，易发生产褥期感染，故应据情况选用青酶素防感染，如感染可能性较大时，在应用青酶素的同时，加用丁胺卡那酶素，加强抗菌素的抗菌效果。

辅助检查
　　1.如胎儿娩出半小时胎盘未娩出，经一般处理（导尿、宫缩素）后胎盘仍未娩出，可伸手入宫腔以瞭解胎盘是否已剥离及剥离的程度。 2.徒手剥离胎盘困难，为排除胎盘植入，可作Ｂ超检查。

疗效评价
　　1.治愈：胎盘自然娩出或人工剥离后娩出；阴道流血停止，子宫收缩好，休克纠正后，血压、脉搏稳定，如合并感染已控制，停用抗生素三天，体温、白细胞正常，血色素恢复在８克以上，如行子宫切除术，腹部切口愈合好。 2.好转：胎盘自然娩出或人工剥离后娩出；阴道流血基本恢复正常，子宫复旧稍差；休克纠正后，血压、脉搏基本稳定；如合并感染，感染基本控制；血色素