发病学（Pathogenesis）概论

 

 

    1.疾病时稳态的紊乱

    正常机体内环境的理化性质、各器官乃至整个机体的各种机能和代谢活动，都在不断变化着的内、外环境中保持着动态平衡，各种生理性的正常数值也就被控制在一个狭隘的波动范围之内。这就是稳态（homeostasis）。稳态的维持，是各种生物系统内存在着的各种自我调节（self-regu1ation）机制发挥作用的结果。稳态的维持，是整个机体的正常生命活动所必需。也是保持健康的先决条件。

    疾病发生发展的一个基本环节就是病因通过对机体的损害性作用而使体内稳态的某一方面遭到破坏，从而引起相应的机能和代谢的障碍。例如，下丘脑一神经垂休的病变所引起的尿崩症（diabetes insipidus）时，由于抗利尿激素的合成和释放减少，肾远曲小管和集合管对水的通透性降低，水的重吸收减少，因而排出大量的低比重尿，使水平衡受到严重破坏。

    在稳态的维持中，反馈（feed-back）机制起着重要作用。例如，当甲状腺素分泌过多时，可反馈地抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasing  hormone，  TRH）和腺垂体促甲状腺激素（thyrotropic  hormone，TSH）的分泌，这样就可使甲状腺素的分泌量回降至正常水平。当遗传性的酶缺陷使甲状腺素的合成不足时，上述的反馈机制就不能发挥作用，因而TSH的过度分泌就会使甲状腺实质细胞大量增生而导致甲状腺肿。

    2.疾病过程中的因果转化

    因果转化是疾病发生发展中的一个基本规律。原始病因引起的结果是机体某一部分的损害，而这种损害又可作为发病学原因（pathogenetic cause）而引起新的变化。这样，原因和结果不断转换，就形成了一个链式发展的疾病过程。在某些疾病或病理过程因果转换的链式发展中，某几种变化又可以互为因果。周而复始，形成环式运动，而每一次循环都使病情进一步恶化，这就是恶性循环（vicious circle）。

    例如，作为原始病因的暴力，只是短暂地作用于机体，但由它引起的疾病却可以通过因果转化而发展起来：外伤使血管破裂而引起大出血，大出血使心输出量减少和动脉血压下降，血压下降和外伤引起的疼痛可反射性地引起交感神经兴奋，其结果是皮肤、腹腔内脏等部位的小动脉，微动脉、微静脉发生收缩，血管收缩引起组织缺氧，持续的组织缺氧将引起大量血液淤积在毛细血管和微静脉内，其结果是回心血量锐减，心输出量进一步减少和动脉血压进一步降低，组织的缺氧就更加严重，于是有更多的血液淤积在微循环中，回心血量又随之而更加减少。可见，组织缺氧、微循环淤血、回心血量减少、动脉血压下降几个环节互为因果，循环不已，在疾病的链式发展中构成了恶性循环。如果对这样的病人及时采取补充血容量等正确的治疗措施，就可以在某一环节上打断因果转化和疾病的链式发展，特别是可以预防或阻断恶性循环，使疾病向着有利于康复的方向发展。

    3.疾病发展过程中的主导环节

    诚如上述，疾病发展过程有很多因果转化的环节，但不是所有的环节都是同等重要的，其中有的环节是起决定性作用的，它是其他环节发生发展所必需的，这样的环节称为发病的主导环节。例如，二尖瓣狭窄是下列一系列相继发生的障碍的主导环节：左心房扩张，肺循环淤血，呼吸困难，右心室功能障碍，而后大循环淤血，循环性缺氧等。采用二尖瓣扩张术消除狭窄，则一切障碍迎刃而解。因此，了解疾病发展连锁中的主导环节，对诊断和治疗疾病具有重要意义。

    4.疾病过程中的损害和抗损害反应

    在许多疾病的链式发展过程中，可以区分出两类变化，一类是原始病因以及链式发展中的发病学原因引起的损害性变化，另一类则是对抗这些损害的各种反应，包括各种防御适应反应和代偿措施，统称为抗损害反应。损害和抗损害反应之间相互联系又相互斗争的复杂关系是推动许多疾病链式发展的基本动力。在上述的暴力作用于机体的例子中，组织破坏、血管破裂、出血、组织缺氧等属于损害性变化，而动脉血压下降和疼病所引起的反射性交感神经兴奋以及因而发生的血管收缩，由于可以减少出血并在一定时间内有助于维持动脉血压于一定水平从而有利于心、脑的动脉血液供应，故属抗损害反应。此外，同时发生的心率加快、心缩加强可以增加心输出量，血液凝固的加速又有利于止血，因而也属抗损害反应，等等。如果损害较轻，则通过上述的抗损害反应和适当的及时治疗，机体便可恢复健康；如果损害严重，抗损害性措施不足以抗衡损害性变化，又无适当的治疗，则病人可因创伤性或失血性休克而死亡。可见，损害和抗损害反应之间的力量对比往往影响着疾病的发展方向和转归。应当注意的是，损害性变化与抗损害反应之间并无严格的界限，有些变化可以兼有损害和抗损害的双重意义。而且，随着时间的推移，原来以抗损害为主的变化可以转化为以损害为主的变化。例如，创伤时的血管收缩有抗损害意义（见上文），但血管收缩同时也有引起缺氧的损害性作用，而持续的缺氧将导致微循环淤血、回心血量减少和动脉血压下降。这就说明原来有重要抗损害意义的血管收缩，此时已转化为有严重损害作用的变化。正确区分疾病过程中的损害性变化和抗损害性变化，有重要的实践意义。在临床实践中，原则上应当尽可能支持和保护抗损害反应而排除或减轻损害性变化；但当抗损害性变化转化为损害性变化时，就应当排除或减轻这种变化。目前，休克治疗中常应用血管扩张药来改善组织的动脉血液灌流以减轻或消除组织淤血缺氧，并获得较好的效果，其理论基础就在于此。

    对不同损害所发生的抗损害反应往往各有特点。例如，创伤时的反应已如上述，而在致炎动因（如致病微生物等）引起组织损害时，机体的局部反应往往是渗出和增生，全身反应则可有发热、血沉加快、白细胞数目的变化等。然而，不同的损害也可以引起某些共同的反应，例如，各种强烈因素如麻醉、感染、中毒、出血、烧伤、创伤、精神创伤等，都能引起机体的应激（stress）或应激反应（stress  reaction），即通过交感一肾上腺髓质系统的兴奋分泌大量儿茶酚胺，通过下丘脑一腺垂体一肾上腺皮质系统使糖皮质激素大量分泌，从而使机体的防御适应能力在短期内有所加强。这是常见于各种急性危重疾病时的一类非特异性的抗损害反应，对机体适应各种强烈因素的刺激起重要作用。然而，应激反应特别是过于强烈的应激反应，也能引起机体的损害性变化。

    疾病时抗损害反应的一个重要方面是各种代偿和适应反应。例如一侧肾功能完全丧失后对侧健康肾可加强活动而维持正常的泌尿功能；组织缺氧时，糖酵解过程加强，氧合血红蛋白释放氧的能力和组织利用氧的能力增强，某些组织细胞坏死后发生的再生和修复等等。

    在了解疾病发生发展的上述总的规律性的同时，还需要明确下述几个关系：

    1．局部与全身的关系  疾病有局部的和全身的，这是相对而言。实际上任何疾病都有局部表现和全身反应。医生在疾病中的局部与全身的关系中，应当力求找出主导方面。如疖肿是局部的化脓性炎症，一般来说进行局部的处理就可以治愈。但疖肿如果是 糖尿病 的合并症，那么就必须首先矫正全身代谢障碍（治疗 糖尿病 ）。局部变化和全身变化随病程的进展又可以相互转化，例如，疖肿是局部的，但如引起疖肿的细菌侵入血液则可引起败血症（全身性变化）。因此，只有正确认识疾病发生中的局部和全身关系，才能无误地采取有效措施。

    2. 形态与机能的关系  疾病总有这样或那样的形态学变化，没有形态改变的病应该说是没有的。所谓功能性疾病（如精神障碍）．只是其形态特征尚未被认识而已，有关疾病形态结构基础的理解不断更新。魏尔啸从解剖尸体开始，而后用显微镜认识了疾病时器官、组织及细胞的形态学改变，而今应用电子显微镜，得以在亚细胞水平上了解疾病的结构基础。分子生物学的近代发展，使医生有可能从分子水平上进一步了解疾病的物质基础。众所周知，有很多疾病是生物大分子结构受损的结果，这方面的研究形成了分子病理学。

    在上述的任何一个水平上，形态结构与机能的变化总是相互联系而且往往是互为因果的，以肢体病变为例，肌肉甚至骨骼在形态结构上的损害（肌肉挤压伤、骨折）必然严重地影响该肢体的运动机能。反之，肢体的机能障碍也将引起该肢体的形态改变。例如，骨髓灰质炎（小儿麻痹症）引起一侧下肢瘫痪时，随着时间的推移，该肢体的肌肉也将逐渐发生萎缩。