现代医学

 

    如果对现代医学做－个鸟瞰，便会发现医学研究的范围十分广泛，即从未出生的胎儿到风烛残年的老人；从矫健有力的运动员到气息奄奄的垂危病人；从太空到海底，凡有人生命存在以及人到之处，就有医学研究的课题。现代医学已经形成了科学与技术的紧密结合，构成十分庞大而复杂的体系。在这个体系中，最吸引人们注意的是救治病人方面的成就。例如对许多传染病找到了特效药（用一些抗生素治疗细菌性感染），脏器移植手术挽救了许多垂死的病人的生命。1984年9月，美国有一位四年前接受心脏移植手术的妇女贝苗・斯柰恩（23岁，因左心室内有一0．9千克重的瘤子而进行这一手术，心脏供给者是一位因车祸而丧生的男青年）顺利地娩出一个3千克重的女婴。许多自身脏器无法恢复正常功能的病人，因人工脏器的出现，可以靠着人工脏器过着接近正常人的生活，到目前为止，在这方面达到登峰造极的例子当推一位美国老人克拉克，他在自己的心脏已完全丧失功能之后，靠一颗人工心脏生活了112个昼夜。还有，电子计算机处理的X线断层扫描，可以取得人体任何部位的横断面，连神经系统的灰质与白质都清晰可辨，只要把这横断面连续地叠加起来，便可毫无创伤地得到人体内部结构的立体图象，如同把人体剖开一般……所有这些在本世纪上半叶还属于科学幻想的事情，现在都成了活生生的现实。这些“奇迹”的光芒如此夺目，以致容易使人以为它们可以代表现代医学的成就与水平。其实这种看法如果不是错误的话，至少也是十分片面的。

    上面我们所谈到的成就只属于应用医学――“临床医学”中的一部分。即使在“应用医学”中，也还存在着对人类贡献毫不逊于临床医学的“预防医学”。如果说临床医学是以消除患者的病痛为主要目的的话。那么，预防医学的目的却在于保护未患病的人群，减少或不使患者出现。预防医学要保护的不是个别人，而是组成社会的人群，它所采用的措施常常不局限于医生的个人活动，而需依靠社会的力量。例如自来水的设施与卫生监督，控制了大部分水源性流行病的发生，食品卫生监测以及粪便与垃圾的无害化处理，大大减少了消化道传染病的发生，各种港口检疫制度的实施，防止了许多烈性传染病的蔓延等。食品卫生、充分的营养条件、减少空气和水源污染等措施，都必须依靠社会的力量来实现，所以，有时把预防医学称为：“公共卫生学”或“社会医学”。防患于未然与亡羊补牢相比，当然前者是上策。因此预防医学的重要性是不言自明的。例如，某地在某次疫情中，霍乱病人无一漏诊、误诊，治愈率达到90％，当然这说明临床医学的水平很高，但毕竟不如采取预防接种和隔离措施，根本不让霍乱疫情在该地发生或蔓延为好。又如自从1977年在索马里发现了最后一例天花病人以后，两年内未再发现新的天花病例，由于天花病毒在常温下的存活期不会超过一年半，也不可能有隐性感染的带病毒者，因此  1979年世界卫生组织宣布人类已经消灭了天花，这是第一个被人类消灭的传染病。显然，即使把天花的病死率降低到零（在大流行中是不可能的），也会留下麻脸的后遗症、远不如消灭天花对人类的贡献大。“千村薛苈人遗矢，万户萧蔬鬼唱歌”的悲惨局面，在地球上大部分地区已经―去不复返了，据估计人类的平均预期寿命在近半个多世纪来延长了将近一倍，体质也不断增强，对此临床医学虽然起了一定的作用。但更多的还应归功于预防医学。尽管预防医学对人类的贡献这样巨大，但人们并没有意识到它的重要性。原因很简单，防患于未然的功绩是减少或消除疾病发生的可能性，人们不大容易感觉到抽象的可能性的大小，但是临床医学救治病人的成绩却可以给人们以十分具体甚至切身的感受；故世上名医的事迹常被人们传诵，而预防医学中的名家却往往只为学术界人士所了解，并不为社会上更多的人所熟悉。预防医学的代表人物在许多民意机构中往往远少于临床医学工作者，重治轻防的思想相当普遍地存在着，实际上临床医学在人类与疾病的斗争中的作用相当于一支司防御的地方部队，只是在疾病已经侵犯人体时奋起保卫人的健康与生命，而真正御敌于“国门之外”以致消灭敌人有生力量时野战部队，却是预防医学。预防为主的思想尽管古今中外都在宣传，但在许多国家直接用于预防医学的卫生经费，仍常常低于临床医学的经费。1980年世界卫生组织总干事马勒博士访问我国时曾指出：发达国家中大部分卫生经费用在只有15％人口受益的项目上，如脏器移植、人工器官等，但对占85％大众的需要只投入了少量的资金。这一批评显然是中肯的。对于我国，由于卫生经费十分有限，尤其应当从全局来考虑社会效益问题，不应盲目地学习发达国家的一些不合理的做法。

    上面我们谈到了应用医学的两大组成部分，但这还不是应用医学的全部内容。近三十多年来，在预防医学与临床医学中，对精神及肉体有永久性残疾的病人进行训练及必要的治疗，尽可能恢复其原有的功能或部分功能，使他们能参加社会活动或能自理生活，做到“残而不废”。于是这部分工作从预防医学及临床医学中独立出来，并建立了“康复医学”。康复医学的发展可以减轻家庭与社会的负担，改善病残者的处境，把过去属于医学科学以外的社会福利或慈善事业逐渐变成医生的职责之一。例如美国1975年会计年度报告宣布，州联邦职业康复计划曾使325，000名病残者得到康复并受到雇用，其中115，746名为严重病残者。例如一名因膀胱癌扩散侵及骨盆产生难忍的剧痛病人，于1964年实行腰椎4一5以下半体切断术。这位只有上半身的病残人经过康复研究所的治疗与训练，安装了假体外套，学会使用轮椅车。接着，为他制造了能够帮助训练自己站起来并进行活动的全假体。最后对他进行驾驶训练，通过了驾车测验，获得了驾驶执照，并已存活12年之久（见世界康复基金会主席美国的H.A.腊斯克所著《康复医学》第四版；陈述主译，浙江科学技术出版社，1984年）。康复医学是一门正在形成中的应用医学的组成部分。不过还有些问题，如聋哑盲人的职业训练等是否应归入康复医学，尚未解决。目前，在发达国家已建立起不少康复中心，并请医师、理疗师、作业疗法师、社会工作者、语听治疗师、护士、职业顾问、心理学者和假体专业人员组成的“康复综合小组”，发挥各类专业人员熟悉的专业技术，以满足病情日益加重的病人的需要。有人为了强调康复医学的重要性，提出康复医学应在预防医学、临床医学之后，并列为应用医学的第三位。从预防――治疗――康复的连贯性看，这种说法有一定道理。发达国家中医师过剩，可以抽出大量医师成为专门的康复医生；但是，如果照搬他们的经验，在缺医少药的国家也建立有大批医师参加的“康复中心”，并使之专业化，恐难实现。但是“普及康复医学的知识，应是每位医师的职责，而不应只是从事康复医学专家们的职责”，这种观点可能更为现实。

    应用医学中除了上述内容外，还应包括在特殊情况下（如高山、太空、海底等）保护人体健康的“特种医学”，以及专门为刑事案件服务的“法医学”在内。“康复医学”本身也可以视为一种特种医学。

    所有的应用医学都必须以人体的健康与疾病的本质及其规律作为依据（当然不排除一些未被基础医学阐明，但行之有效的经验）。在现代医学中专门研究这方面问题的学科群统称为“基础医学”。基础医学在性质上属于基础科学，它在很大程度上与生物学，特别是动物学、微生物学有很密切的联系。因为人在生物学分类中属于动物界，人的存活与疾病同动物，特别是同哺乳纲与真兽亚纲的动物有许多类似之处。事实上，基础医学经常利用动物作模型来研究生命和疾病的物质基础，借以阐明人体的许多现象。甚至用动物试验来检验各种治疗措施，作为对人体实施前的准备，从而减少为了验证某些新疗法而让病人付出的不应有的代价。按理说，认识世界是改造世界的前提，但实际上基础医学的出现比应用医学（除特种医学外）晚得多。自从人出现之时就有伤病伴随，人类不得不在对生命和疾病毫无所知的情况下试探各种解除病痛的方法，医学最初就是在这种盲目的摸索中偶然取得的经验的总结。依靠这种盲目的摸索与偶然的发现，医学的进步当然是十分缓慢的，许多谬误的见解和不正确的治疗方法流传几千年得不到纠正，成功经验的积累也很缓慢。那时的医学主要是临床医学，直到十七世纪以后，随着整个科学技术的进步，医学才开始建立了自己的实验研究方法。之后，直到十九世纪后期，基础医学的主要学科才逐步成熟，并成为现代医学中相对独立的学科群。所以基础医学有时也称为“实验医学”。科学实验的方法一旦被引进医学研究中，医学就开始加速其发展的步伐。与十八世纪相比较，二十世纪后半叶的医学发展速度真可谓是一天等于二十年。如果说十七世纪以前医学的进步速度是以世纪为单位计算，到了二＋世纪中叶就需要以十年为单位来计算。而目前则要求医生每年不断地更新自己的知识，只有这样才能跟上医学发展的惊人速度。这一突飞猛进的局面的出现，与基础医学的发展是分不开的。关于这点，我们可以从医学 诺贝尔奖 获得者名单中看出来。一般地说，这一奖金总是奖给对医学进步做出最大贡献的研究工作者。从第二次世界大战以来的四十年中，除了三次之外，获奖者都是在基础医学方面取得研究成果的人，这就强烈地提示出基础医学对整个医学发展的重大推动作用。可以毫不夸张的说，基础医学已经成为推动医学进步的主要动力。基础医学的内容过去曾是单一的生物科学，但是人不仅有生物属性，还有社会属性。特别是二十世纪以来，由于物质文明的发展，人主要生活在自己创造的社会环境中（特别是城市中），不再直接暴露在大自然中，因此人的健康与疾病愈来愈多地受到社会环境的影响。即使是大自然的影响也要通过社会环境才能作用于人，例如严寒可以把人冻死，但只有当人在室外衣着不足以御寒时，才会发生冻死人的情况。又如，结核病的为虐，常常是在居住条件恶劣，营养不良时才造成严重的后果。卡介苗推广后，结核性脑膜炎、粟粒性结核这些凶险的疾病就少见了。疾病谱与临床相随着社会的进步而不断发生变化。另一方面，由于社会的发展，车祸、酗酒、自杀、营养过剩、工业污染等等危害人们健康的因素带来了许多不能用单纯的生物科学解释的疾病。在这种情况下。为了弄清健康与疾病的本质，单纯依靠生物科学已经难以继续维持下去了。因此，社会学、心理学、伦理学、法学等人文科学也开始成为应用医学所需要的基础学科。西方不少发达国家医学院校的课程改革的主要内容之一，便是增加人文科学的比重。

    现代医学，不论是基础理论部分，还是各个应用部分，都离不开相应的工程技术。例如，没有显微镜的发明与制造，就谈不到在细胞水平上对生命与疾病进行研究，也就无从建立组织胚胎学与细胞病理学这样重要的学科。化学工业的发展为医学提供了大量不可缺少的 试剂 与药物，特别是生物制品的出现，全面推动了医学的发展，如酶制剂对于基础医学，抗生素对于临床医学，各种疫菌在预防医学中的作用等等。伦琴（W. K. Rontgen，1845－1923）1895年发现了X射线后，才使放射诊断学有可能问世。居里夫人（M.S. Curle，1864一1934）同她的丈夫一起发现了镭、铍等能发生蜕变的元素。同时，她又是世界上第一位放射性元素的受害者。然而，更重要的是她是世界上第一位创议用核蜕变产生的放射线治疗肿瘤的人。现在的核医学实际上就是在居里夫人发现的基础上蓬勃发展起来的。应该说，各种工程技术已经成为向医学源源不断提供新的研究手段的坚强后盾。特别是二十世纪后半叶以来，这方面的情况有了不容忽视的变化。在此以前，工程技术人员对医学做出的贡献是他们发展自己学科中的副产品，他们研究的直接目的并不是推动医学的发展。现在，除了 制药 工业对医学发展的重要性已为人们熟知以外，还出现了一大批以满足医学的需要为目的的工程技术人员，如许多人工器官的研制，放射性同位素在基础医学及临床医学中的应用（核医学），光导纤维在临床医学中的应用，许多生理功能的测定与生化分析仪器的出现等。特别是电子计算机技术在医学中的应用，为医学的研究与实践提供了大量崭新的手段。工程技术人员的工作，对医学的贡献有时并不亚于医学家的研究成果、仪器设备有时可以用来衡量一个医学机构的水平。但过去在评论医学的成就时，工程技术人员的贡献在医学发展中的作用往往得不到应有的估价。1979年医学诺贝尔奖破天荒地授予了既不是医学家，也不是生物学家的两个人，一位是美国的物理学家科马克（A.M.Cormack),另一位是英国的电气工程师亨斯菲尔德（G.N.Hounsfield）。他们发明了用电子计算机把X线穿透人体而造成的重叠在一起的影象展开技术，无创伤地取得了人体横断面的图象。虽然这次授奖决定的发布时间破例地比往年延长了一小时，但毕竟工程技术对医学进步的巨大推动作用，第一次得到了诺贝尔奖金委员会这种权威机构的公开承认。我们可以预料，这种推动作用将会随着科学技术的进步而愈来愈明显。只有把医药工程技术看成现代医学的组成部分之一，才能对现代医学的运动和发展有一个比较全面的了解。我国设有国家医药管理总局，如果这个机构应用得当，应当在我国医学的发展中，成为推动其前进的一股重要力量，而不仅仅是被动地满足卫生事业对它提出的订货要求。

    以上的概述还没有包括现代医学的全部内容，随着医学的发展，又出现了一些不能纳入上述学科门类的学科，它们构成了医学所特有的软科学。最早出现的应推“医学史”，这是第一个从总体水平对医学进行考察研究的学科，它的研究目的是揭示医学发生发展的宏观规律。后来又出现了“医学伦理学”，专门研究医学活动中的行为规范和道德标准。“医学论”则是把医学做为一种特殊的科学技术现象而对其发展特点、方法论、结构体系、与其他知识领域的关系等等进行考察和研究的科学。但由于医学研究的对象是人。因此具有与一般科学技术不同的特点。把医生的工作作为一种社会现象，研究它在社会生活中的作用，称为“医学社会学”。西方许多国家的医学院校中设有医学社会学教研组室，医院中也有社会学者参加工作。我国也曾召开过医学社会学的学术 会议 。这种从不同角度对医学进行研究的学科有不断增多的趋势，如专门研究卫生工作的经济效益的“卫生经济学”。而“医学法学”则研究医学活动中涉及的法律问题。还有“医院管理学”，它研究如何把各类医务人员与有关的非医务人员组织起来。形成以医疗为主，并能开展研究与教学工作的行之有效的集体。有人建议把这类学科统称为“医学学”，即以医学为研究对象的科学。但也有人认为，“医学学”只应是把医学作为科学技术体系而进行研究的“医学概论”（或称“医学总论”，目前称为“医学论”），而不包括其他学科。尽管在这部分学科的名称上存在争议，但是对医学发展中的许多全局性的问题需要进行专门的科学研究这一点却是一致的。这些学科都以医学为研究对象，从不同的角度研究医学的特点，可以预料，这种研究将更加深刻更加全面地揭示出医学的本质与规律，使医学得以顺利健康地发展。虽然它们并不直接研究疾病的防治问题，属于软科学的范畴，但是这些软科学的建立与发展，不仅可以提高医学决策的科学性，也可以提高医学科学工作者的科学素养，对医学的进步当能起到重要的作用。

    二、新体系的提出

    从上面对现代医学内容与结构的考察可以看出，把现代医学看成主要由基础医学、临床医学和预防医学三部分组成的传统的观点已经不适合现代医学的现状了。这种观点在我国1979年出版的《辞海》中就有所反映，该书在“医学”这一辞条下有这样的说明：“按照研究内容、对象和方法，分为基础医学、临床医学和预防医学三部分，各包括专门的学科。此外，还有军事医学、法医学、航空医学、宇宙医学和航海医学等特种学科”。不言而喻，这种对医学结构体系的看法难以概括现代医学的全部学科，也不能反映出各组成部分之间的联系和层次。1980年，我国学者阮芳赋提出了一个新的三分法：基础医学、应用医学（包括预防医学、临床医学、特种医学等一切应用基础医学知识解决人的有关健康实际问题的学科）与医学学（或称理论医学，包括一切以医学为研究对象的科学）。阮芳赋论证了医学学存在的必要性和内容。他的建议引起了医学教育界的兴趣，1981到1982年间哈尔滨医科大学、首都医科大学、新疆石河子医学院等先后开设了医学学中的“医学概论”，河北医学院率先编出了《医学总论》一书（1984年）。《医学与哲学》杂志1982年第六期发表了杜治政的《要重视医学的总体研究》一文，同年第十二期刊登了艾钢阳的《从总体水平研究医学的学科――医学总论》一文，并开辟了关于医学概论课程的读者来信专栏。该杂志1983年第九期又发表了阮芳赋的文章《医学概论的内容和意义》，介绍了国内外从总体水平研究医学的情况。他关于现代医学结构体系的新的三分法，比过去的三分法前进了一大步。不过在这个三分法的框架中，没有给为医学服务的广大的工程技术队伍留下位置，因此还不够完善。有学者在此基础上提出了现代医学结构体系的四分法，或可弥补其不足。