女性不育

系统地寻找不育病因亦必须从生殖道由外向内向上系统地从外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢与腹腔寻找有无病变。
一、外阴与阴道
外阴与阴道因素影响不育并不多见。约占1～5％有时因各种先天畸形如阴道部分或完全纵隔、横隔或斜隔，阴道上段狭窄或完全缺如；或因创伤与手术形成瘢痕狭窄影响性生活，妨碍精液射入阴道内，需进行整形手术矫正。偶亦可因疼痛而肌肉痉挛影响性生活。解除痉挛较易纠正，如精神放松，事先刺激性欲，使阴部分泌增多，阴道口滑润。
另一常见原因影响不育是各种阴道炎症，白细胞增多可吞噬精子或影响精子活力而致不育。就诊时若发现有阴道炎症需首先治疗阴道炎，然后继续进行不育的检查,避免将阴道炎症上行扩散。常见阴道炎有滴虫性、霉菌性、细菌性与性传染性疾病（sexually transmitted disease,STD），根据不同病原对症治疗。  
二、宫颈
宫颈是精子进入宫腔的必经之路，也是储存精子的部位。宫颈疾病引起不育约占5～10％。
  （一）宫颈先天畸形
    可与阴道及子宫发育畸形并存，如无宫颈、双宫颈、宫颈长或狭窄等。从宫颈异常应考虑生殖道其他畸形一并处理。
  （二）宫颈位置异常
    子宫III度前倾前屈或后倾后屈致使宫口不能浸泡于精液内影响精子上游。通过输卵管通液、造影等可改进宫颈通畅。亦有因粘连等致宫颈位置异常将难于纠正。需要采用其他医疗辅助生育技术。
  （三）宫颈息肉或肌瘤
    宫颈口息肉有时可能是不育的原因，取走息肉即怀孕。若因宫颈炎而造成反复发生息肉，除取走息肉后应治疗炎症，轻者上硝酸银将避免再次发生息肉。宫颈肌瘤，较为少见。小的肌瘤若不影响宫颈管道不一定影响受孕。若肌瘤使颈管变形与狭窄，将影响精子上行而不育。
  （四）宫颈炎
    是妇科十分常见的疾病，多数属慢性宫颈炎。宫颈轻度糜烂分泌不多常不是不育的原因。宫颈重度糜烂或某些中度糜烂或宫颈裂伤，当脓样分泌多时可影响精子的存活。若过度烧灼宫颈管腺体治疗慢性宫颈炎，可造成宫颈口瘢痕狭窄，分泌粘液减少，影响精子的存活、上游与储存。由于慢性宫颈炎影响粘液粘稠度，或多个宫颈腺滤泡囊肿使颈管阻塞，导致不育。需行人工授精（intrauterine insemination,IUI）将精液越过宫颈送入子宫达到受孕。宫颈结核，现已少见，但内膜与输卵管结核仍不少见。
三、子宫   
子宫是孕卵着床的部位，子宫原因的不育约占不育的30～40％。
  （一）子宫体病变
    1．子宫先天畸形：不少子宫畸形仍能怀孕，畸形常在剖腹产时发现。某些畸形如单角子宫、双角子宫、子宫纵隔等内膜不利于怀孕时造成不育或习惯流产。若能整形扩大宫腔仍有可能怀孕。
    2．子宫肌瘤并不都影响受孕，需视肌瘤大小，部位，多少而定。侵入宫腔者最易影响怀孕，行剔除术时，若进入宫腔，遗留切口粘连将影响术后受孕。肌瘤摘除术后的怀孕成功率约为50％。子宫腺肌瘤亦属常见病，病变少时或若能剔除病灶仍有可能怀孕。若病灶广泛侵入肌层将难于受孕。
  （二）子宫内膜病变
有子宫内膜炎与子宫内膜不典型增生，以前者为最多见。
    1．子宫内膜炎常是盆器炎的一部分，难以与生殖道其他部位绝对区分，但有时亦可集中表现在子宫内膜局部，内膜炎亦可分为一般性与特异性炎症两大类，又有急性与慢性之分。一般性子宫内膜炎多见于分娩或流产后、胎盘残留、刮宫术后、放置避孕环后或多次宫腔操作后，病原体自下而上扩散炎症。慢性子宫内膜炎有时未能被确诊而按一般痛经治疗。子宫内膜周期脱落，急性炎症早期发现早期治疗较易治愈。若炎症侵入内膜基底层，形成慢性炎症，治疗上较困难，临床可表现为痛经、月经量多、白带多、不育、子宫与附件压痛等炎症表现。经血培养能显示有致病菌，需要在经期炎症明显时反复消炎治疗至痊愈而继续怀孕。近年来由于宫腔操作增多，宫腔粘连亦明显增多。
特异性内膜炎病原范围广，STDs、结核、螺旋体、原虫、真菌等均可发生，以前两者为多见，我国尤以结核性子宫内膜炎为最多见。近年来STD发生率增加，明确病原有针对性的进行治疗方能控制炎症。
    2．子宫内膜不典型增生：由于无排卵而内膜长期受雌激素的影响使内膜发生不典型增生，属癌前病变，但即便诱导排卵亦不能受孕。采用抑制内膜萎缩治疗，偶可暂时抑制恶变；但停药后极易反复，个别病例能怀孕，但成功率低。
四、输卵管
输卵管不仅是精子上行的通道，它的伞端起收集排出的成熟卵子，提供精卵相遇的部位，又是受精后发育最早几天的场所，可见输卵管在生育中的重要性。由于管腔细，轻微的病变都将导致不育。
输卵管病变最常见的是炎症，包括化脓性与结核性，前者与子宫内膜炎相同，急性期早期积极治疗不致遗留病变造成不育。若转为慢性输卵管伞端粘连堵塞，形成输卵管积脓，日久成为输卵管积水，致成不育。
淋菌性输卵管炎的传播方式沿宫颈与宫腔内膜上行进入输卵管，最易致成粘连与输卵管堵塞。近年来又发现衣原体感染，传播方式与淋菌相似，延粘膜上行，致成输卵管堵塞。淋菌性炎症急性期症状明显，易于及早就医与治疗；衣原体感染症状不明显，稍有白带增多，不易被注意而就医，成为欧、美、非洲等地区输卵管阻塞不育的主要原因。
结核性输卵管炎在我国不育病因中占第二位，多数继发于幼年时肺结核的原发病灶，在血行或淋巴扩散过程中进入盆器，从主动脉有分支直接至左侧盆壁进入输卵管，因此左输卵管受侵较多。结核灶侵入管壁使输卵管僵直或形成漏管，病灶亦可蔓延至子宫内膜或破坏子宫内膜组织，宫颈结核较为少见，称为生殖道结核（genital TB）造成不育。当从淋巴扩散进入盆壁淋巴结，称为盆器结核（pelvic TB）一般影响生育较少。结核病在幼年时不易被注意，到成年时原发闭经或婚后不育方始发现有生殖道结核已难于恢复。有在幼年时已发现肺结核，淋巴结核，骨结核或腹膜结核，虽已抗痨治疗，一般烧退症状消失以为已痊愈，而停止抗劳，未能控制病变遗留后患。
    腹腔病变影响受孕以各种炎症造成腹腔与盆腔粘连使输卵管闭塞与粘连。最常见的有阑尾炎穿孔形成盆腔脓肿或腹腔脏器穿孔造成腹膜炎遗留粘连等。
子宫内膜异位症在我国不育病因中占第三位。异位内膜侵入输卵管峡部形成结节型输卵管炎，或侵入盆腔致成输卵管周围炎与粘连。输卵管发生纤维增生，伞端的粘连常可影响摄取卵子。
输卵管发育不良或异常较为少见。发育不良的输卵管管壁薄、细长、易于扭曲，导致部分或全部阻塞。
五、卵巢   
卵巢病变影响生育最主要和最多见的是排卵功能障碍，将在有关章节详细介绍。其他卵巢病变影响生育可有各种类型的先天性发育异常、卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位症、卵巢炎症、卵巢切除与化疗或放疗后。
    卵巢肿瘤过大时压迫输卵管或改变输卵管走行方向影响受孕，或肿瘤大时压迫卵巢皮质使之萎缩，或某些分泌激素的卵巢肿瘤可影响排卵功能而不育。卵巢子宫内膜异位症积血或积存液体多时形成巧克力囊肿，或与周围组织粘连影响卵子排出，有时影响生育。  
卵巢炎可分为卵巢实质炎与周围炎，前者较为少见。实质炎一般可发生于严重的结核性盆器炎或化脓性盆器炎或某些少见的特殊炎症。卵巢周围炎常发生于腹膜炎或盆腔腹膜炎的同时。
卵巢单侧切除术并不影响卵巢功能，双侧切除将造成不育。盆腔放疗影响生育需根据所用剂量，治疗肿瘤的剂量导致永久性闭经，小剂量可致暂时性闭经。

     北京协和医院1992年报道的内分泌不育病因中以多囊性卵巢综合征最高，占35.7％，其次是高泌乳素血症，占14.5％。

    免疫系统与神经内分泌系统密切相关，如细胞因子对整个生殖系统的影响，产生的抗精抗体亦可能对不育产生影响，其他不明原因的不育可能与免疫有关，大量的研究在进行中，临床应用在探索中。

精神因素影响不育已是多年来被公认的一种不育因素。临床有很多例子不育夫妇并无任何器质性病变，当医生给予解释解除顾虑后，很快就怀孕了。民间常有不育夫妇收养一个小孩后，解除了不育的精神因素，很快自己也怀孕了。近年来对精神紧张的应激使肾上腺分泌增多可影响下丘脑促性腺激素系统影响排卵功能，情绪紧张可以通过自主神经影响生殖过程。卵巢内的自主神经末梢伸入血管周围并围绕卵泡可直接控制卵巢的卵泡大小、激素的分泌与排卵。自主神经的兴奋，将影响输卵管的收缩与卵子的运输而影响受孕。
就诊的不育夫妇，都有不同程度的精神因素，医生必需充分理解和同情，给予安慰消除紧张因素，消除顾虑，使夫妇双方配合各项检查与治疗。

除与不育直接相关的上述各项因素外，不能忽视其他因素：
一、营养与不育
营养不良影响月经初潮，已有初潮者可发生继发闭经而不育，肥胖常致闭经而不育，减轻体重可恢复月经。
二、甲状腺与肾上腺功能失调
甲亢或甲低，肾上腺功能亢进与低落，均可影响生殖内分泌功能而不育。
三、慢性消耗性疾病
如肾病、红斑狼疮、糖尿病等均可影响生殖功能而不育。
四、各种药物
如长期使用安眠药、降压药、麻醉品、精神病类药、酒精与化疗等均会影响生殖功能而不育。
五、吸烟、饮酒均将影响生殖功能