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乳腺疾病

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  乳腺是妇女体表外的一个与生殖与性有关联的重要器官,是女性性特征的重要标志,它与全身诸多内分泌腺有着极其密切的关系,尤其与卵巢分泌的性激素的影响更为密切。

<fieldset> <legend><a name="section">目录 </a></legend> <ul> <li> • 泌乳</li> <li> • 纤维囊性改变</li> <li> • 乳腺癌</li> <li> • 乳腺癌与激素治疗</li> <li> • 卵巢切除术:乳腺癌的有效治疗方法</li> <li> • 乳腺癌幸存者的激素替代治疗</li> </ul> <p> [显示部分] [显示全部]</p> </fieldset>

泌乳 编辑本段 回目录

一、泌乳
乳腺在生殖过程中的主要作用是分泌乳汁。乳汁由乳汁蛋白组成,包括乳酪蛋白、乳白蛋白、游离脂肪酸和乳糖。乳糖是一种二糖,由一个葡萄糖和一个半乳糖组成。在妊娠期,乳腺在雌二醇、孕酮、泌乳素和其它包括胎盘乳糖原等因子作用下,为泌乳做好准备。妊娠期间,乳腺暴露于高水平的生乳激素,包括泌乳素、人胎盘泌乳素和胎盘生长激素等。在未妊娠妇女,泌乳素水平通常低于25ng/ml,在妊娠晚期泌乳素水平升高15倍,在200~450ng/ml范围。人胎盘泌乳素达6 000ng/ml。这些生乳的刺激导致乳腺增大,乳腺小泡预备泌乳。在妊娠期,高浓度的孕酮阻止乳汁生成。产后循环雌二醇和孕酮浓度的下降以及持续升高的泌乳素浓度导致乳汁所有成分分泌增加。雌二醇和孕酮下降后约2~5天开始泌乳。在产后期可通过雌二醇和孕酮替代抑制泌乳素分泌而抑制泌乳。泌乳尚需要生长激素、胰岛素、甲状腺素和皮质醇的协同作用。
在哺乳过程中,来自乳头的感觉信号通过第4、5和6胸神经传导至中枢神经系统。当吮乳诱导的信号到达室旁和视上神经核时可刺激垂体后叶释放催产素。吮乳诱导的信号亦可诱导下丘脑产生快速的释放泌乳素,部分是通过抑制多巴胺的分泌。泌乳素可通过刺激酪蛋白和乳白蛋白基因以及其它合成游离脂肪酸和乳糖的基因转录而维持乳汁生成。 哺乳过程中催产素的释放可引起乳腺腺泡和导管的肌上皮细胞收缩以便使乳汁流出。除吮乳外,视觉和听觉刺激也可引起垂体后叶释放催产素。
二、泌乳与闭经
吮乳可激活多个抑制GnRH分泌的系统,包括多巴胺、血清素和促皮质激素释放因子-类鸦片。哺乳抑制GnRH分泌的程度受母亲的营养状况、身体状况和哺乳的程度调节。在完全的母乳喂养中,约40%妇女在产后6个月内闭经。哺乳期闭经的妇女与哺乳期有排卵的妇女相比,其泌乳素水平较高。
哺乳并闭经的妇女其循环雌二醇水平在20~40pg/ml,与正常周期妇女排卵前雌二醇浓度可达250~300pg/ml相比明显的低。与哺乳和闭经相关的低雌激素状态可产生一些症状,如阴道干涩等。某些依赖于雌二醇的妇科疾病,如子宫内膜异位症和子宫肌瘤等是有利的。
三、泌乳与甾体避孕药
在产褥期,吮乳所诱导的阵发性释放泌乳素对维持产生乳汁很重要。大剂量的雌激素、孕激素和雄激素可抑制泌乳。甾体避孕药,尤其那些含有雌激素和孕激素两种激素可显著改变乳汁的每日产量和组成。在一项170多个哺乳妇女的研究中,30g炔雌醇和150g左旋18甲炔诺酮复合制剂可减少每日乳汁量的42%。相反,含75g 18甲炔诺酮的单纯孕激素仅减少每日乳汁量的12%。雌孕复合避孕药亦减少乳汁中氮、乳白蛋白、乳铁和乳糖的浓度,它们对乳汁组成的改变较轻,在未服用甾体避孕药哺乳妇女在正常生理变化范围之内。
服用口服雌孕合剂避孕药所引起的乳汁组成和数量的改变对新生儿的发育似无显著影响。如果要向哺乳妇女推荐甾体避孕药,最好是选用单含孕激素的制剂。
四、抑制泌乳
泌乳素对于维持泌乳是关键的。利用多巴胺激动剂,如溴隐停,抑制泌乳素分泌可抑制泌乳。产褥期用溴隐停时它的相关的副作用发生频率不高。有少数病例报告产后妇女用溴隐停可有严重的高血压和癫痫发作。由于这些副反应,许多专家不主张用溴隐停作为抑制泌乳的第一线药物。大多数妇女可通过尽量减少对乳房和乳头的机械刺激、敷冰袋和抗前列腺素药物治疗而抑制泌乳。乳汁滞留似可减少乳腺特异因子的产生,它是乳蛋白产生的主要细胞内激动因子。
五、诱导泌乳
诱导泌乳的定义是没有近期妊娠的哺乳。偶有领养的母亲希望哺乳。在那些代乳品有限的国家,如果其生物学上的母亲不能继续哺乳,领养母亲需要诱导泌乳。泌乳的关键激素是泌乳素,能升高泌乳素水平的药物可用来协助诱导泌乳,如氯丙嗪,25mg一日三次可导致泌乳素分泌的增加,与数小时刺激一次乳头相配合,可在大多数妇女中出现泌乳。
六、泌乳与人免疫缺陷病毒的传染
有不少的病例报告显示,人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)可经乳汁由母亲传给孩子。其中一些报告显示妊娠期HIV阴性的妇女在产后变为HIV阳性。在母乳中发现有HIV病毒。
七、溢乳

纤维囊性改变 编辑本段 回目录

纤维囊性改变是乳腺最常见的良性疾患,其组织学特征是乳腺小叶的上皮、管腔上皮或结缔组织增生性改变。此疾患的临床特征为乳房胀痛,尤其在月经来前最为严重。乳腺的纤维囊性改变在妇女中的发生率很高。一些专家认为纤维囊性改变是一种正常乳腺的生理变化,而不是一种疾病状态。若疼痛较重,影响生活,要求解除痛苦时,国内采用中医中药治疗,有较好的治疗效果。采用的治则为:舒肝理气,软坚散结,活血化淤。

乳腺癌 编辑本段 回目录

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤,也是妇女主要死亡病因之一。在发达国家一生可能发生乳腺癌的危险性约为10%,约20%的病例在50岁之前诊断,余下80%在50岁之后诊断。在我国发病率有逐年增加的趋势,由每年每10万妇女有20例左右,上升到30例以上,94年上海10万妇女有36例。
一、乳腺癌的病因
乳腺癌的病因至今尚仍不清楚,遗传是主要的危险因素,此外,地理环境、种族、生活方式、生殖与月经史等亦有关,各种因素相互之间均有关联。如北欧,澳大利亚,北美等国家,以白种人为主,膳食以动物脂肪含量大,热量高。多食用水果、蔬菜者似可减少乳腺癌的危险性。亚洲乳腺癌发病率远远低于欧美发达国家,但中国血统的居民居住在夏威夷几代后,乳腺癌的发病率和白种人相似,这说明地理环境,饮食结构和乳腺癌发病率有关。妇女饮酒似可减少心脏病的危险但增加乳腺癌的危险性。摄入1.5~4.9mg的低剂量酒精可减少死于心血管疾病的危险性(相对危险0.57)。但不喝酒的人与每天喝酒达到或超过15g者相比危险性可增加50%。每天超过30mg的大剂量酒精摄入可增加乳腺癌的危险性(相对危险1.67)和肝硬化的危险性(相对危险2.55)。这些数据提示饮酒量是乳腺癌的一个独立危险因素。酒精可通过增加雌激素的生物利用而增加乳腺癌的危险性。近年的数据显示酒精摄入可以改变雌激素的代谢。应用经皮吸收雌二醇的妇女,饮用糖类饮料,雌二醇的半衰期为245分钟。饮用大剂量酒精后(约0.7mg/kg),雌二醇的半衰期为378分钟,提示酒精可减缓雌二醇的排泄率。口服微粒化雌二醇的妇女快速摄入大量酒精,导致循环雌二醇水平约增加300%。提示酒精尚可增加雌激素从胃肠道的吸收。
二、雌激素与乳腺癌
性激素在乳腺癌的发展中起着重要作用。男性,终身患乳腺癌的危险性很低。年幼时行双侧卵巢切除的妇女,乳腺癌的危险性很低。月经初潮早(<12岁),绝经晚(>55岁),初产年龄大于37岁,不哺乳,肥胖等是乳腺癌的易患人群。肥胖在芳香酶的作用下在外周转化为雌酮储存于脂肪内;哺乳是一种自然的低雌激素状态,不哺乳产后即恢复月经而雌激素水平增多,说明肥胖与不哺乳致乳腺癌危险性增高。少量的流行病调查间接的显示,性激素结合球蛋白浓度的下降将致游离雌激素浓度升高与乳腺癌危险增加有关。内源性雌激素暴露多或长,提示雌激素与乳腺癌间有因果关系。
至于外源性雌激素与乳腺癌的关系意见尚不一致。
三、口服避孕药和乳腺癌的危险性
口服避孕药和乳腺癌关联尚不清楚。一些研究提示使用口服避孕药超过10年,早期乳腺癌的危险性增加2倍。有一项癌症与甾体激素的研究发现口服避孕药和乳腺癌之间没有关联。但近年来避孕药的组成多种多样对乳癌的影响尚需进一步观察研究。
四、激素替代疗法与乳腺癌的危险性
目前尚没有控制的前瞻性随机临床试验显示雌激素替代治疗和出现乳腺癌危险的因果关系。在绝大多数流行病学研究中,曾经用过激素替代治疗与乳腺癌危险增加没有关联。在少数研究中,激素替代治疗,包括现在使用和长期使用(超过10年),乳腺癌危险性有所增加。目前认为用雌激素替代治疗和乳腺癌间有一定关联,但关联的幅度较小,研究仍在进行中。
围绕雌激素替代治疗和乳腺癌的争议尚未解决。临床医生和患者将面对雌激素替代对骨与心血管疾患的有利效果和对乳腺有潜在不良效应之间的选择。激素替代治疗利弊的定量分析常显示在大多数妇女中治疗的效果利大于弊。

乳腺癌与激素治疗 编辑本段 回目录

一、雌激素激动剂/拮抗剂
乳癌与激素的关联已被大家所公认,甚至切除双侧卵巢作为有效治疗方法之一,术后采用雌激素拮抗剂,三苯氧胺成为术后的常规。但三苯氧胺对乳腺肿瘤细胞有雌激素拮抗剂的效应,可延缓第一次复发的时间并显著增加绝经前和绝经后妇女的总体生存率。建议应用三苯氧胺约5年,可获得最佳效果。但他对子宫内膜仍有刺激作用与卵巢增大。目前在进一步寻找雌激素的拮抗剂与其他拮抗剂。
初步的发现提示雌激素配基类似物可能分辨出雌激素受体的器官特异性。例如某些雌激素激动剂/拮抗剂似可表现为在骨和肝内为激动剂,而在乳腺和子宫内膜为拮抗剂。其它的雌激素配基类似物则在所有器官和组织均为雌激素拮抗剂。现在正在发展具有这些器官特异效果的抗甾体化合物。例如雷洛昔芬(Raloxifene)是一种雌激素受体配基,可在骨和肝内充当雌激素激动剂,而在乳腺和子宫内膜充当雌激素拮抗剂。此药的一个优势是它可能在治疗与绝经有关的骨和血脂改变中有用,而不刺激乳腺组织或子宫内膜的有丝分裂活性。
在乳腺癌治疗中,抗孕激素制剂似亦有效,与抗雌激素共用可增加治疗乳腺癌的疗效,目前尚在探索中。
二、芳香化酶阻断剂的应用
芳香化酶阻断剂源于对氨基导眠能(aminoglutethimine,AE)商品名氨鲁脒特的认识。50年代CIBA药厂发明了氨基导眠能,首先用于治疗癫痫,在用药过程中发现它能抑制肾上腺皮质功能,后又用于治疗柯兴氏综合征。基于对绝经后妇女血循环中雌激素来源于肾上腺皮质的认识,1967年Cash等用于治疗绝经后晚期乳腺癌获得成功,它的作用机制是能阻断芳香化酶的作用而减少外周转化为雌酮。在肾上腺水平阻断胆固醇转化为雄烯二酮(androstenedione)减少肾上腺皮质产生雌激素的基质,同时在外周组织及乳腺中阻断雄烯二酮转化为雌激素。
现在已发展第二代、第三代芳香化酶阻断剂,其特异性更强,更有效,同时不必加用氢化考地松,因此副作用更小。
第二代芳香化酶阻断剂:兰他隆(Lentaron),与芳香化酶结合并使其失去活力,明显降低体内的雌激素水平,其作用是氨基导眠能的30倍。用法是每两周肌肉注射一次,每次250mg,对复发病人单用兰他隆,有效率17~26%,稳定率20~30%。
第三代芳香化酶阻断剂:来曲唑(Letrozole)瑞宁得(Armidex)。来曲唑常用剂量,每天一次,每次2~5mg口服。瑞宁得每天一次,每次1mg。第二代、第三代芳香化酶阻断剂皆为非甾体类药物,副作用小,效果好,它们都能抑制 >90%的芳香化酶活性。

卵巢切除术:乳腺癌的有效治疗方法 编辑本段 回目录

绝经前乳腺癌雌激素受体阳性的妇女,卵巢切除术与多种化疗在减少复发和死亡率方面有类似的效果。在一项,332例绝经前有淋巴结转移的乳腺癌妇女的研究中,随机接受双侧卵巢切除术或环磷酰胺、甲氨喋呤和5-氟尿嘧啶多种化疗。经过最长12年的随诊,存活或复发在两组无显著性差异。在乳腺癌雌激素受体阳性的妇女,卵巢切除术比多种化疗的存活好;受体阴性的妇女多种化疗较卵巢切除更为有效。
此研究提示在绝经前有淋巴转移的乳腺癌妇女,若肿瘤的雌激素受体阳性,则可给予双侧卵巢切除的选择。腹腔镜手术简便易行,价廉,与多疗程多种化疗相比,将是有效的选择。
对化疗相关的闭经有不同的定义。妇女在化疗开始前一年内有月经,而接受化疗后闭经3~12月均可称为化疗相关的闭经。在一项约3 000例绝经前乳腺癌妇女接受化疗的回顾研究中,70%有化疗相关的闭经。化疗开始到月经停止的间隔决定于治疗妇女的年龄。发生与化疗相关的闭经化疗药的品种和剂量有关。
许多有化疗相关的妇女闭经后的FSH水平升高。但许多乳腺癌有化疗相关闭经的年轻妇女在停止化疗后6~24个月内自动恢复月经,其中约50%小于40岁。约10%超过40岁。值得注意的是,乳腺癌的复发更常见于化疗后能恢复月经的妇女,也就是能继续分泌雌激素的妇女。

乳腺癌幸存者的激素替代治疗 编辑本段 回目录

许多乳腺癌是内分泌依赖的肿瘤。许多专家认为乳腺癌治疗的一个目标是尽量减少这些肿瘤对雌激素的暴露。但是低雌激素状态的乳腺癌幸存者采用激素替代是一个非常复杂的决定,涉及对肿瘤复发和进展的危险性以及丧失对心血管和骨疾病的良好效益等。
为了减轻妇女“绝经后”由于雌激素水平的下降所带来的一系列症状,尤其是预防和延缓骨疏松的发生,减少心血管病的发生,往往需要给予绝经后或绝经前妇女补充性激素替代疗法。性激素替代疗法已有50多年的历史,在长期医疗实践中至今仍未能明确性激素替代与乳腺癌危险有否有因果关系。在绝大多数流行病学研究中,激素替代疗法与乳腺癌危险没有关联;而少数研究中,认为乳腺癌危险增加与激素替代疗法有关,认为激素替代时间在10年以上者,35%有发生乳腺癌的危险。
目前还没有有控制的前瞻性随机临床研究来显示两者之间的因果关系,因此围绕雌激素替代疗法和乳腺癌发生的关系的争论意见尚未一致。
在妇科和乳腺外科临床工作中常遇到难以做出该不该和能不能对一些需要激素替代疗法的病人给予雌激素,她们因雌激素缺乏而引起骨疏松,阴道萎缩,性交疼等症状,同时患有不同的乳腺增生症。影像学检查(B超、X线摄片)可见到一个或多个实性结节,这种情况下对临床医生和患者都面对着挑战。一方面应用雌激素替代可能带来的好处,减轻骨疏松,减少心脏病的发生,另一方面是激素替代治疗可能增加乳腺癌发病率的潜在危险。总的多数学者认为在临床上对乳腺严密随诊观察下应用激素替代治疗是安全的,是利大于弊的。
在接受激素替代治疗中,若出现乳腺癌复发,应考虑停止激素治疗。对于绝经后乳腺癌幸存妇女应用雌激素替代的决定完全决定于对此治疗利弊的定量分析。就目前的有效材料来看,对乳腺癌淋巴结阴性的妇女,若有严重的绝经后症状,雌激素治疗的利多于弊。这一切必需使患者了解清楚,在严密观察下使用。
对于乳腺癌幸存者的妊娠问题,目前尚无随机的有关妊娠对乳腺癌影响的临床研究报告,仅有少量的病例报告,这些报告显示妊娠对乳腺癌幸存者无不利影响。例如Schoultz等观察50例乳腺癌治疗后妊娠妇女,8%有转移灶发展,而在一项可比较的未妊娠乳腺癌妇女群体研究中,24%有转移发展。

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