宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）

宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈癌相关的癌前病变。包括宫颈不典型增生和原位癌。不典型增生指上皮细胞大部分被不同程度的异型细胞所代替。原位癌指异型细胞占鳞状上皮全层。

一、 病因
从流行病学调查结果，感染、损伤及频繁性生活是致病的主要原因。尤其是人乳头状病毒感染（human papillomavirus,HPV）与发病关系密切，亚临床湿疣（subclinical papillomavirus infection,SPI）与CIN发生的相关性明显。

二、 CIN的分类
根据异型细胞特点从病理学角度将CIN分三类：CINI、CINII和CINIII。
CINI（轻度不典型增生）：细胞异型性轻，异常增生细胞仅限于上皮层的下1/3。
CINII（中度不典型增生）：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3（可累及中层）。
CINIII（重度不典型增生和原位癌）：细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮2/3以上或全层。

三、 临床表现
CIN一般无明显症状和体征，有些病例是通过妇科普查取宫颈刮片检查初筛后经阴道镜下取活检而明确诊断。
一部分患者可有白带增多，血性白带；性交出血及腰骶部不适感。盆腔检查可发现宫颈充血、糜烂等慢性炎症的表现。

四、 诊断
由于CIN缺乏典型临床表现，故确诊必须借助阴道镜下多点活检病理检查。
宫颈脱落细胞学检查＋阴道镜检＋镜下多点活检＋宫颈管刮术（endocervical curettage,ECC）应作为CIN确诊的必要步骤。
  （一）宫颈脱落细胞学检查
已成为宫颈筛查重要的第一步。其阳性确诊率可达67％～92.6％。
1． 细胞学检查方法
（1） 巴氏涂片（C片）为传统检查方法，其报告结果分巴氏5级。但由于制片及染色技术影响读片结果（如厚片，血细胞及粘液影响报告结果的准确性），目前许多地方已被以下技术所替代。
（2） 电脑扫描宫颈脱落细胞检查较巴氏涂片制片上并无差别，但读片是以电脑筛选可疑的128个细胞后经专职人员复查。此法较巴氏涂片先进处在于，所读异常细胞数增加，阅读范围扩大至人肉眼下筛选所无法达到的程度，从而克服了阅片人因视力疲劳而产生错误。此法又称电脑细胞扫描检查（computer cytologycol test,CCT）。
（3） 脱落细胞薄层技术（薄层电脑细胞扫描检查（thin CT，TCT））此法与CCT不同在于制片技术，通过电脑将所收集的脱落细胞按比例分配，将有意义的部分收集于玻片上，再由专职人员进行镜下分辨。
因此法是制成薄片避免了粘液及血细胞干扰，减少了细胞重叠故便于分辨。
（4） 薄层技术与电脑扫描的结合：此方法集CCT与TCT的优点于一身，将更能准确、快捷的作出诊断，但国外此项技术虽已问世尚未广泛推广。
2． 细胞学检查应注意
（1） 取材时间应选在月经中期为好
（2） 细胞学检查前24小时内不作阴道检查、阴道冲洗及阴道上药并避免性生活。
（3） 检查前不要过分擦拭宫颈，应尽可能收集全部细胞（包括粘液和脱落细胞）。
（4） 无论何种方式取材均应迅速固定，不要在空气中风干。
（5） 妊娠期间不必重复宫颈脱落细胞学检查；因妊娠期激素作用会影响结果的准确性。
3． 细胞学报告方式
（1） 巴氏5级报告
巴氏I级：未见恶性细胞
巴氏II级：核异质（IIa：轻度，IIb：重度）
巴氏III级：可疑恶性细胞
巴氏IV级：高度可疑恶性细胞
巴氏V级：肯定为恶性细胞
巴氏II级涂片应引起重视，目前已采用下述报告方式。
（2） TBS（the Bethesda system）分类（报告系统）：包括标本质量的评估及描述性诊断。此法对上皮细胞异常提出了一个新概念――鳞状上皮内病变。
TBS描述中的几个概念：
① 未确定意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS）
ASCUS：反应型为炎症
       瘤变型可能为CIN
② 低度鳞状细胞内病变 (low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)
多为CINI，但也有50％为CINII或III
③ 高度鳞状细胞内病变 (high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)
可能为CINII或CINIII，故TBS描述性报告中需引起重视的为ASCUS。
  （二）阴道镜检查和镜下活检
阴道镜检查是确诊CIN极为重要的一步。
1． 何时需行阴道镜检
当宫颈脱落细胞学检查报告为巴氏IIb或ASCUS（瘤变型）、LSIL、HSIL时均应行阴道镜检。
2． 如何行阴道镜检（见阴道镜检章节）此处从略。
总之，CIN的诊断流程如下：
临床观察宫颈     宫颈脱落细胞学（C片、CCT片、TCT片）     阴道镜检＋多点活检检查确诊病变部位与程度。

五、 治疗原则
CINI约70％可自然转阴，而CINIII发展为癌机会增加（有报告65％以上）。因此对CIN的治疗尚有争议。
总的治疗原则：CINI、II采取保守性治疗，对CINIII国内以手术治疗为主。
六、 预后
CINI大多可自然转阴，但CINIII中的原位癌若不经治疗18％～36％可转为侵润癌。