反复自然流产
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一、 定义与发病率
反复自然流产经典的定义是自然流产三次或三次以上者，称为反复自然流产（habitual abortion）。近年来认为不必等三次流产后开始寻找流产原因，二次流产就可以设法寻找流产的原因，已被国内外广大妇产科医师所接纳。
早期自然流产的发生率较高，报告为10～18％。临床应用高敏感度的 hCG测定，发现不少在月经前已阳性而发生流产，称为隐性流产（occult abortion）。患者月经稍延迟，月经量稍多或正常，实际上是一次未着床的流产。若将此类流产亦计算在自然流产内，自然流产的发病率可高达50～60％。当受精卵未具备全部的发育条件，自然的保护机制将其早日排出结束妊娠。但若反复发生早期流产，应寻找其原因，如果是可以纠正的原因加以治疗可获健康婴儿。
二、反复自然流产的原因
反复自然流产的病因很多，染色体因素5％、解剖异常10％、内分泌因素10％、免疫因素5％、炎症<5％、未找到原因65％。影响胚胎自身发育或发育环境差时将停止发育而流产。二次停育而流产时应有系统的进行检查寻找病因，有些是可治的，有些无法纠正，可通过医学辅助生育技术解决。
（一）染色体异常
卵子或精子在第一或第二次减数分裂或有丝分裂中发生异常，造成染色体数或结构异常，是早期流产中常见的流产原因。最多见的染色体异常有染色体三体，约占流产胚胎50～60％。这类先天缺陷常是致命的，因此多数在早孕期即流产。某些三体如13、18、21三体有时能存活至孕中期发生晚期流产，亦有能存活至足月。核型45,X在染色体异常中占第二位，多数亦在早期流产，少数能存活至足月，出生后即表现为Turner综合征。多倍体异常较为少见，其中以三倍体为多见。当子代发生异常时，有些父母的染色体均正常。有时父或母可有染色体平衡易位。有习惯流产史的男女中平衡易位的发生率较高。父母有平衡移位时要看遗传物质有无丢失，丢失多少。若无丢失不影响胚胎的发育仍可存活。性染色体异常而能生存时可影响个体生育下一代，亦有在胚胎早期即流产。年龄大于35岁的妇女卵子老化，X染色体易发生不分离，胚胎性染色体异常发生率高。
（二）解剖异常
主要是凡影响子宫血运影响内膜着床的准备均将造成流产。患子宫先天畸形是常见的早期流产的原因。子宫畸形包括子宫纵膈，单角子宫，双角子宫等。子宫畸形，宫腔小，不能扩张适应胚胎发育而排出，着床在子宫纵膈上血运差，不适宜于胚胎发育。宫颈先天发育异常，或因早孕期人工流产的创伤，使宫颈口松弛，不能承受胎儿增大时的宫腔内压力而导致流产。
近年来由于宫腔内操作增多，造成创伤形成宫腔粘连明显增多，使宫腔变形，重时影响着床与胎盘的形成而造成早期流产。
子宫肌瘤在妇女中的发生率高，粘膜下肌瘤大时堵塞宫腔影响着床致成流产。
（三）内分泌功能失调
排卵后形成黄体分泌黄体酮，使内膜变为分泌期准备孕卵着床。若黄体酮分泌不足，内膜分泌准备不足，影响胚胎早期发育，将致成流产。习惯流产的内分泌原因以黄体功能不足为最为多见。黄体功能不足多见于多囊性卵巢综合征、子宫内膜异位症、诱导排卵效果差与甲低的孕妇。胰岛素依赖型糖尿病患者，由于血管病变可影响子宫血运影响胚胎发育。
（四）免疫因素
1．血型不合：ABO血型不合的夫妇中，约1/5妊娠早期流产，胎儿红细胞有机会进入母体产生抗体而导致流产。并非所有ABO血型不合的夫妇发生流产，Rh血型不合如丈夫血型Rh+，妻子血型Rh-可产生抗体。我国绝大多数为Rh+,Rh-者极少，但仍不应忽视。
2．其它如抗磷脂抗体也是一种自身免疫性抗体，抗体阳性时流产发生率高，机制尚不清楚。
HLA抗原亦可能与某些早期流产有关；抗精子抗体的阳性率较高，自身免疫抗体如红斑狼疮等流产率高，但其机理尚不清楚。
（五）炎症因素
盆腔内各种炎症的存在引起组织炎性反应，必将影响胚胎着床发育而早期流产。一般在不育系统检查时即可发现，而早期治愈即可避免怀孕后发生流产。
（六）吸烟与酗酒均影响精卵与胚胎发育而早期流产。
（七）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因。
三、诊断
目的是寻找可能的流产原因，一一除外。除病史体检外的检查有：
（一） 染色体检查
（二） 子宫造影有无畸形
（三） 基础体温有无黄体功能不足
（四） 激素测定包括垂体、卵巢、甲状腺与血糖
（五） 内膜检查有时可反映分泌不足或炎性反应
（六） 夫妇双方血型与Rh因子，若有抗体应测滴定度
（七） 精子抗体
（八） 各种细菌、依原体、支原体、病毒等的炎症检测
四、治疗
（一）遗传问题若无遗传物质丢失者仍可怀孕
（二）ABO与Rh血型不合的妇女孕前或孕期服中药方，广木香12g、当归150g、白芍180g、益母草500g、川芎150g，制成蜜丸，每丸重9g，一丸日二次。北京协和医院在20年间共治疗ABO 91例、Rh21例达到预防的效果。
（三）黄体功能不足者可通过用氯底酚诱导排卵，黄体期用hCG或口服黄体酮（安其坦）增强黄体功能。甲状腺功能低落时也易流产，补充甲状腺治疗即可，但较为少见。
（四）若有子宫畸形或肌瘤等可行整形术。
（五）宫腔粘连在宫腔镜下分离后放避孕环，加用大剂量雌激素使内膜生长，3个月后取出避孕环，恢复排卵争取妊娠。
（六）疑宫颈内口松弛者，非孕期宫颈内口可直接通过8号Hegar氏宫颈扩张器，孕期B超宫颈内口>15mm。此类流产多发生于妊娠中期后突然破水，随即娩出正常胎儿。故应在妊娠16～20W行宫颈内口环扎术（多数采用Shirodkar手术）。术后卧床积极保胎，有临产先兆应采取抑制宫缩措施，不能保胎时，拆除宫颈内口缝线后，多可自然分娩。
（七）炎症患者找病原选择抗炎治疗
（八）免疫治疗一般采用停止与精液接触，或用避孕套隔离3个月，或用免疫抑制剂，如强的松后受孕率20％左右，但疗效差异大，有副作用，尚未被广泛接受。
（九）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因，可进行一般治疗如服用多种维生素与微量元素，维生素E与维生素C等增强体质。
五、早期妊娠注意事项
习惯流产患者一旦怀孕应及早注意保胎。在基础体温监测中若黄体期已上升>20天，即应注意有可能怀孕。停止性生活，避免骑车或强烈活动，使胚胎能顺利着床。测血或尿hCG浓度观察绒毛是否发育正常。约孕6或7周可出现胎心时行腹部B超是否已出现胎心，胎心的出现标志胎儿的存活。测血与尿hCG只反映胎盘功能良好，并不直接说明胎儿存活。一旦证明胎儿已停止发育而不存活，应早日流产，保护内膜为再次妊娠。在胚胎着床的阶段最易流产，应安静少动，全身的活动亦可引起子宫收缩而排出胚胎。等待形成胎盘与母体建立牢固的血循环关系。孕初期依靠黄体的功能，当绒毛发育分泌hCG刺激黄体继续分泌孕酮，直到胎盘发育而能替代黄体功能。约至孕3个多月时，流产的可能性即较小。在这一阶段轻摸耻骨上子宫若逐渐增大估计发育正常。若胚胎发育不良必将以流产告终。若有少量出血应静卧而送尿至医院咨询医生。
反复自然流产经典的定义是自然流产三次或三次以上者，称为反复自然流产（habitual abortion）。近年来认为不必等三次流产后开始寻找流产原因，二次流产就可以设法寻找流产的原因，已被国内外广大妇产科医师所接纳。
早期自然流产的发生率较高，报告为10～18％。临床应用高敏感度的 hCG测定，发现不少在月经前已阳性而发生流产，称为隐性流产（occult abortion）。患者月经稍延迟，月经量稍多或正常，实际上是一次未着床的流产。若将此类流产亦计算在自然流产内，自然流产的发病率可高达50～60％。当受精卵未具备全部的发育条件，自然的保护机制将其早日排出结束妊娠。但若反复发生早期流产，应寻找其原因，如果是可以纠正的原因加以治疗可获健康婴儿。
二、反复自然流产的原因
反复自然流产的病因很多，染色体因素5％、解剖异常10％、内分泌因素10％、免疫因素5％、炎症<5％、未找到原因65％。影响胚胎自身发育或发育环境差时将停止发育而流产。二次停育而流产时应有系统的进行检查寻找病因，有些是可治的，有些无法纠正，可通过医学辅助生育技术解决。
（一）染色体异常
卵子或精子在第一或第二次减数分裂或有丝分裂中发生异常，造成染色体数或结构异常，是早期流产中常见的流产原因。最多见的染色体异常有染色体三体，约占流产胚胎50～60％。这类先天缺陷常是致命的，因此多数在早孕期即流产。某些三体如13、18、21三体有时能存活至孕中期发生晚期流产，亦有能存活至足月。核型45,X在染色体异常中占第二位，多数亦在早期流产，少数能存活至足月，出生后即表现为Turner综合征。多倍体异常较为少见，其中以三倍体为多见。当子代发生异常时，有些父母的染色体均正常。有时父或母可有染色体平衡易位。有习惯流产史的男女中平衡易位的发生率较高。父母有平衡移位时要看遗传物质有无丢失，丢失多少。若无丢失不影响胚胎的发育仍可存活。性染色体异常而能生存时可影响个体生育下一代，亦有在胚胎早期即流产。年龄大于35岁的妇女卵子老化，X染色体易发生不分离，胚胎性染色体异常发生率高。
（二）解剖异常
主要是凡影响子宫血运影响内膜着床的准备均将造成流产。患子宫先天畸形是常见的早期流产的原因。子宫畸形包括子宫纵膈，单角子宫，双角子宫等。子宫畸形，宫腔小，不能扩张适应胚胎发育而排出，着床在子宫纵膈上血运差，不适宜于胚胎发育。宫颈先天发育异常，或因早孕期人工流产的创伤，使宫颈口松弛，不能承受胎儿增大时的宫腔内压力而导致流产。
近年来由于宫腔内操作增多，造成创伤形成宫腔粘连明显增多，使宫腔变形，重时影响着床与胎盘的形成而造成早期流产。
子宫肌瘤在妇女中的发生率高，粘膜下肌瘤大时堵塞宫腔影响着床致成流产。
（三）内分泌功能失调
排卵后形成黄体分泌黄体酮，使内膜变为分泌期准备孕卵着床。若黄体酮分泌不足，内膜分泌准备不足，影响胚胎早期发育，将致成流产。习惯流产的内分泌原因以黄体功能不足为最为多见。黄体功能不足多见于多囊性卵巢综合征、子宫内膜异位症、诱导排卵效果差与甲低的孕妇。胰岛素依赖型糖尿病患者，由于血管病变可影响子宫血运影响胚胎发育。
（四）免疫因素
1．血型不合：ABO血型不合的夫妇中，约1/5妊娠早期流产，胎儿红细胞有机会进入母体产生抗体而导致流产。并非所有ABO血型不合的夫妇发生流产，Rh血型不合如丈夫血型Rh+，妻子血型Rh-可产生抗体。我国绝大多数为Rh+,Rh-者极少，但仍不应忽视。
2．其它如抗磷脂抗体也是一种自身免疫性抗体，抗体阳性时流产发生率高，机制尚不清楚。
HLA抗原亦可能与某些早期流产有关；抗精子抗体的阳性率较高，自身免疫抗体如红斑狼疮等流产率高，但其机理尚不清楚。
（五）炎症因素
盆腔内各种炎症的存在引起组织炎性反应，必将影响胚胎着床发育而早期流产。一般在不育系统检查时即可发现，而早期治愈即可避免怀孕后发生流产。
（六）吸烟与酗酒均影响精卵与胚胎发育而早期流产。
（七）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因。
三、诊断
目的是寻找可能的流产原因，一一除外。除病史体检外的检查有：
（一） 染色体检查
（二） 子宫造影有无畸形
（三） 基础体温有无黄体功能不足
（四） 激素测定包括垂体、卵巢、甲状腺与血糖
（五） 内膜检查有时可反映分泌不足或炎性反应
（六） 夫妇双方血型与Rh因子，若有抗体应测滴定度
（七） 精子抗体
（八） 各种细菌、依原体、支原体、病毒等的炎症检测
四、治疗
（一）遗传问题若无遗传物质丢失者仍可怀孕
（二）ABO与Rh血型不合的妇女孕前或孕期服中药方，广木香12g、当归150g、白芍180g、益母草500g、川芎150g，制成蜜丸，每丸重9g，一丸日二次。北京协和医院在20年间共治疗ABO 91例、Rh21例达到预防的效果。
（三）黄体功能不足者可通过用氯底酚诱导排卵，黄体期用hCG或口服黄体酮（安其坦）增强黄体功能。甲状腺功能低落时也易流产，补充甲状腺治疗即可，但较为少见。
（四）若有子宫畸形或肌瘤等可行整形术。
（五）宫腔粘连在宫腔镜下分离后放避孕环，加用大剂量雌激素使内膜生长，3个月后取出避孕环，恢复排卵争取妊娠。
（六）疑宫颈内口松弛者，非孕期宫颈内口可直接通过8号Hegar氏宫颈扩张器，孕期B超宫颈内口>15mm。此类流产多发生于妊娠中期后突然破水，随即娩出正常胎儿。故应在妊娠16～20W行宫颈内口环扎术（多数采用Shirodkar手术）。术后卧床积极保胎，有临产先兆应采取抑制宫缩措施，不能保胎时，拆除宫颈内口缝线后，多可自然分娩。
（七）炎症患者找病原选择抗炎治疗
（八）免疫治疗一般采用停止与精液接触，或用避孕套隔离3个月，或用免疫抑制剂，如强的松后受孕率20％左右，但疗效差异大，有副作用，尚未被广泛接受。
（九）流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕亦不一定都能正常发育，因此大多数不一定能找到原因，可进行一般治疗如服用多种维生素与微量元素，维生素E与维生素C等增强体质。
五、早期妊娠注意事项
习惯流产患者一旦怀孕应及早注意保胎。在基础体温监测中若黄体期已上升>20天，即应注意有可能怀孕。停止性生活，避免骑车或强烈活动，使胚胎能顺利着床。测血或尿hCG浓度观察绒毛是否发育正常。约孕6或7周可出现胎心时行腹部B超是否已出现胎心，胎心的出现标志胎儿的存活。测血与尿hCG只反映胎盘功能良好，并不直接说明胎儿存活。一旦证明胎儿已停止发育而不存活，应早日流产，保护内膜为再次妊娠。在胚胎着床的阶段最易流产，应安静少动，全身的活动亦可引起子宫收缩而排出胚胎。等待形成胎盘与母体建立牢固的血循环关系。孕初期依靠黄体的功能，当绒毛发育分泌hCG刺激黄体继续分泌孕酮，直到胎盘发育而能替代黄体功能。约至孕3个多月时，流产的可能性即较小。在这一阶段轻摸耻骨上子宫若逐渐增大估计发育正常。若胚胎发育不良必将以流产告终。若有少量出血应静卧而送尿至医院咨询医生。
