子宫内膜异位症（Endometriosis）

子宫内膜异位症是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔以外的部位引起的病症。以往将子宫内膜长入子宫肌层内称为内在性子宫内膜异位症，内膜生长在子宫以外者，称为外在性子宫内膜异位症。随着认识的深化，这两种“异位症”虽在组织起源上有相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则，均有所不同，因此近年来将内在性子宫内膜异位症称为子宫腺肌病(adenomyosis),而外在性子宫内膜异位症称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症的发病率在育龄妇女中约为10％，合并不孕者为40％～50％。近年来发病率不断上升，已成为妇科常见病。
其病因与发病机制至今仍未完全清楚。早年文献主要提出以下三种发病学说：种植学说（又称经血逆流学说），体腔上皮化生学说，良性转移学说 。经血倒流种植学说被一致公认为重要发病原因，但仍不能解释其他部位的子宫内膜异位症。近年来又有免疫学说及 分子生物学说等。

子宫内膜异位症基本病变是异位内膜在卵巢激素的作用下，同时发生周期性的出血，局部形成以经血为主的斑片、结节或囊肿。由于渗出的经血对周围组织的刺激而形成炎性反应及粘连。病变最多见于盆腔腹膜、卵巢及子宫直肠窝。亦可发生于全身其他部位，症状按病灶不同部位表现有所不同。
（一）盆器内膜异位的主要症状
1. 痛经及下腹痛：继发性和渐进性痛经为其主要症状。多数为周期性疼痛，病情逐渐加重后，可出现持续性疼痛。发生痛经的原因可能是异位病灶或子宫内膜异位瘤的渗出液及出血刺激腹膜所致，亦与病灶周围粘连及慢性炎症有关。由于病灶部位不同，症状将随之而异。下腹痛 多位于盆腔及腰骶部，并可放射到会阴、肛门或大腿部。当病变涉及子宫直肠窝及宫骶韧带部位，或因盆腔严重粘连致子宫过度后屈，可出现性交痛及直肠坠痛。直肠或膀胱部位病变可出现排便时疼痛，或有尿痛、尿频、尿急等症状，严重者可出现周期性便血或尿血。卵巢巧克力囊肿可无症状，当破裂时出现急性剧腹痛。
2. 不育：约有1/ 3不明原因的不育患者在腹腔镜检时见有异位病灶，而在子宫内膜 异位症的病例中有半数左右伴发不育。病情重者可用盆腔包块或粘连等病变解释不育的原因，但轻度子宫内膜异位症发生不育的机制尚不甚清楚。目前从病理生理的角度探索可能与异位内膜组织产生的前列腺素，自身免疫反应及卵巢内分泌激素改变有关。
3. 月经失调：主要表现为经量增多或经期延长，多数合并子宫腺肌病或子宫肌瘤。宫颈异位病灶可出现经前后少量阴道出血或性交出血。
（二）主要体征
典型的子宫内膜异位症盆腔检查时发现子宫后倾固定，宫旁增厚、压痛，子宫后壁、子宫骶骨韧带、子宫直肠窝处有触痛结节。如合并卵巢巧克力囊肿，宫旁一侧或两侧可及粘连并有压痛的囊性包块。子宫内膜异位症也可发生在一些罕见的部位，如腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿或盆腔深部等。浅表部位的病灶肉眼或窥视时局部可见到蓝紫色结节。

子宫内膜异位病灶出现的部位和程度不同，为了便于能相互比较治疗效果，估计预后，需要有统一诊断标准，因此提出了子宫内膜异位症分期法。

（一）临床诊断
根据子宫内膜异位症的症状和体征即可初步作出诊断。盆腔三合诊检查子宫骶骨韧带和子宫直肠窝的子宫内膜异位痛性结节对诊断十分重要。腹腔镜下的直观及活检有助于明确诊断。
（二）B超声检查
通过 B超声检查有助于鉴别卵巢巧克力囊肿和卵巢肿瘤，卵巢巧克力囊肿内含有血块及细胞碎屑，可见毛玻璃样图象，或有颗粒状细小回声。如B超提示强回声光团、有囊实性病变或伴有乳头样突起者，应考虑为卵巢赘生性或恶性肿瘤。
（三）血清CA125测定
子宫内膜与卵巢上皮癌均源于胚胎的体腔上皮，故有共性抗原，而使二者在血清CA125测定中均呈阳性反应，但子宫内膜异位症患者血清CA125值多数在100U/ml以下。IV期异位症或子宫腺肌病的个别病例超过100U/ml。而卵巢上皮性癌除I期外，大多数超过400U/ml。血清CA-125的水平对子宫内膜异位症与卵巢癌的鉴别有所帮助。I期卵巢癌与卵巢巧克力囊肿的鉴别尚需结合其他临床表现。盆腔炎性包块的血清CA125值可能升高，应结合病史及体检区别，必要时行腹腔镜检明确诊断。子宫内膜异位症病人治疗前后测定血清CA125，对治疗过程中病情变化的监测有参考意义。
（四）腹腔镜诊断
早期异位症体征不多，难于确诊时，唯有在腹腔镜下可明确诊断。异位病灶可呈黑蓝、棕黄、白、红、无色透明等多种颜色。镜下可见卵巢粘在阔韧带后叶或子宫直肠窝处，卵巢输卵管粘连，或盆腔内有较多腹腔液。可疑处应取活检，取活检时要警惕将盆底静脉误认为蓝色结节，而导致活跃出血。遇输尿管或血管走行部位及肠曲表面的病灶不宜活检。．卵巢子宫内膜异位囊肿(又称卵巢巧克力囊肿)在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色，或隐约的咖啡色，表面可见兰点或咖啡色斑块。囊肿穿刺获棕色粘稠液应考虑卵巢巧克力囊肿，若穿出暗红血性稀液需除外卵巢赘生性肿瘤。
（五）病理诊断
典型的子宫窝内膜异位灶可在显微镜下见到3种成分：内膜上皮、腺体和间质。如镜下见到3种成分中的1～2种即可诊断，或在纤维结缔组织中见到吞噬细胞中有含铁血黄素，可诊断为病变符合子宫内膜异位症。
（六）其他
鉴别直肠子宫内膜异位症和直肠癌可行钡灌肠或结肠镜检查；疑难病例若仍不能确诊，可行孕激素治疗试验2～3个月，观察治疗后症状好转，病变可缩小变软协助确诊。泌尿系子宫内膜异位症可行双肾B超、膀胱镜或静脉肾盂造影，以观察有无内膜异位症引起的泌尿道病变、肾盂积水或输尿管扩张。

（一）子宫内膜异位症首先需与痛经鉴别。原发痛经1～2天内消失，而异位的痛经持续时间进行性加重至经期前后，甚至每日均痛，经期加重，盆器检查有疼痛结节而原发痛经盆器检查无疼痛结节。有时早期异位症无疼痛结节时，不易与原发痛经鉴别，需行腹腔镜确诊，后者腹腔内无异位病灶。
（二）与慢性盆器炎鉴别有时比较困难，尤其是结核性盆器炎，二者均可有低烧及反复发作慢性炎症史，但结核性盆器炎常合并月经量少、色黑或淡，腹痛明显或有其它部位结核史，如肺、淋巴、骨或腹膜结核史。盆器结核子宫造影输卵管有典型的结核病灶表现，异位症没有。结核菌素皮内试验有时可作为佐证。
（三）内膜异位时若有巧克力囊肿需与卵巢肿瘤鉴别，巧克力囊肿常因周围粘连，活动受限，亦可能有疼痛结节，盆腔内肿瘤种植亦表现为结节，但一般触痛不明显，B超与血清CA125检查有助于鉴别诊断，卵巢肿瘤一般年龄大，发展快，高度可疑时，尽早行腹腔镜确诊。

子宫内膜异位症的表现多种多样，年龄不同，要求亦不相同，有的已有小孩，有的迫切要求生育，治疗反应亦不相同，因此必需选择不同的治疗方案，适合不同的需要，达到个体的治疗要求。
（一）药物治疗
子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，治疗需抑制卵泡发育不产生雌激素。妇女生育期只能达到暂时抑制卵巢功能，取得暂时的疗效。停止抑制卵泡发育必将使病灶复发。若为不育患者可在恢复期怀孕及生育，孕期亦是异位的治疗期。暂时停止卵巢功能的方法可用药物抑制垂体功能达到停止卵泡发育与分泌雌激素。常用药物有（表 13-2）：
1． 孕激素类：目前多用单一孕激素类，如口服安宫黄体酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）10mg～30mg/d等，疗效好，组织学显示腺体萎缩及蜕膜样变。亦有选用针剂等。但易有突破出血需加用小量雌激素，如乙炔雌二醇5g。
2． 睾酮衍生物有丹那唑(danazol) 或内美通(nemestran，国产药称为孕三烯酮)，使内膜萎缩明显及闭经，6个月为一疗程。丹那唑剂量600～800mg/d起效后，可减量至不低于400mg/d，内美通月经第一日起2.5mg/d一周二次，停药后月经恢复。副反应男性化作用明显，后者对肝功能损害较小。
3． 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH- Agonist，GnRH-a)是一种GnRH类似物，用药后通过垂体卵巢轴降调节作用，抑制垂体促性腺激素的释放，致卵巢分泌雌激素及孕激素下降达绝经后水平，内膜萎缩，形成药物性绝经。目前常用的药物名称有Goserelin（戈舍瑞林，商品名诺雷德），Leuprorelin（亮丙瑞林，商品名抑那通），Tryptorelin （曲普瑞林，商品名达必佳）。每28天皮下或肌肉注射一次，共6次为一疗程。这是一种缓释长效制剂，突破出血少，用药一个月后闭经，最后内膜萎缩病灶变小，症状改善至消失。停药后2～3个月月经及排卵功能恢复，有时病灶不再复发并可增加受孕机会。GnRH-a价格贵，但对某些难于手术的异位病灶有特效。副作用主要是由于雌素水平降低，引起绝经综合征而发生骨质疏松症等。和丹那唑比较，GnRH-a疗效好，无男性化、水肿、体重增加及肝功能损害等副作用，但潮热及骨质疏松症发生率高于丹那唑。为防止副作用，用药不超过6个月，当出现低雌激素症状时，可用激素替代治疗，既可减少其副作用，又不降低其疗效。
4． 棉酚(gossypol)为我国首创，从棉籽中提取的一种双醛荼化合物。最初用于男性避孕。因亦能抑制卵巢功能使子宫内膜萎缩而用于治疗子宫内膜异位症，棉酚有排钾的作用，给药期间每日应同时补钾。临床应用的更血停每片含棉酚20mg及缓释氯化钾，因含钾量不足，故每服一片更血停，需加服缓释钾2片。用药方法：更血停每日一片2个月，后改为每周2次，每次一片维持量，8个月为一疗程。副作用为低雌激素症状与一过性血转氨酶升高。用药期间应定期查心电图、肝功能及血钾。此药尤其适用于子宫内膜异位症合并肌瘤或腺肌症者。由于棉酚与丹那唑疗效相似，但副作用少，药源充足，价格低廉，便于推广。

5． 中医药治疗：除抑制卵巢功能外，需消散盆腔内因每月经血刺激产生的炎性反应。中医活血化瘀、软坚散结有特效，尤其对不育患者改善盆器组织反应的疗效。中药治疗副反应小，能改善症状，消除炎症及粘连，对提高受孕率有较好的疗效。
内膜异位患者的治疗①需抑制内膜停止出血；②消散因出血引起的炎性反应，前者以西药为主，后者中药有特效，中西结合可提高疗效。
以上五种药物对症状、生育力的改善及疗效都很近似，80％～90％症状可获缓解，不育患者治疗后，受孕率20％～40％。但是这几种药物的副反应，患者依从性及价格等方面各有其特点，且患者的年龄及对生育的要求不同，故药物的选择，需根据患者的具体情况而定。孕激素类药物副反应较轻，价格便宜，近年来，较多学者推荐此药作为首选药物。若病情较重，子宫直肠窝有严重浸润时，需加强对卵巢功能的抑制以及较长期的治疗，可选择GnRH-a。GnRH-a对脂代谢影响小，且无男性化改变，副反应主要表现为低雌激素症状，可通过反向添加治疗避免，所以适用于病情较重或合并肌腺症伴不育患者，但价格昂贵，应用受限。棉酚对卵巢抑制作用较强，有类似GnRH-a的效果，且价格低，更有其实用性。丹那唑在国内外已应用多年，效果肯定，但由于男性化副反应较重，不易为患者接受。内美通是近年上市的药物，效果和副反应与丹那唑近似，也常因服药后体重增加及面部痤疮而使患者不易依从。
（二）手术治疗
1． 保守手术：年轻妇女尚未生育，需保留生育功能，而病灶已影响生育时，如卵巢巧克力囊肿已>5cm，或需行卵管整形术者，可在腹腔镜下手术。切口小，出血少，恢复快，术后积极促排卵，改善黄体功能，增加受孕机会。缺点是病灶不能切净，术后复发率高，约20％～50％。在术后半年至1年内，积极争取怀孕，无效时改用其它治疗方法。
2． 根治手术：即切除子宫双侧卵巢及可见的异位病灶。过去认为绝经后卵巢功能衰退，异位症亦将自然治愈。近年来，绝经后多主张激素替代治疗，提高生活质量，因此，近绝经而有较重的异位症的妇女应考虑根治术，使其能享受绝经后补充激素的机会。在术前后3个月均应采用药物抑制病灶，保证可能全部切除病灶，避免术后补充激素而复发。
预防：避免活跃的内膜组织残留伤口内，如剖腹产切口，会阴侧切，治疗宫颈，宫腔操作，经期避免盆器检查等。