局部麻醉药（local anaesthetics）

局部麻醉药（local anaesthetics）又简称局麻药，是一类局部应用于神经干或神经末梢周围，能暂时、完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导，使局部的痛觉暂时消失的药物。19世纪末，可卡因（cocaine）首先应用于局部麻醉，十多年后普鲁卡因（procaine）及其他药物相继问世。局部麻醉时意识清醒，局麻作用消失后，神经的感觉、运动等功能可完全恢复，对组织也无病理性损伤作用。

【药理作用】  局麻药主要有局部麻醉作用，此类药物对各类神经纤维，如ANS和运动神经都有阻断作用，使神经纤维兴奋性降低，动作电位幅度降低和传导减慢，以至完全抑制动作电位的产生和传导。本类药物通过阻断感觉神经冲动的产生和传导而产生局麻作用，其作用的强弱和敏感性与神经纤维的直径大小和组织结构有关。一般地，神经突触和神经末梢对局麻药最敏感，细的神经纤维比粗的神经纤维敏感。因而，传导慢的、细而无髓鞘的交感和副交感神经节后纤维较敏感，在低浓度时即显效；而传导快的、粗而有髓鞘的感觉神经和运动神经纤维敏感较低，在较高浓度时才起效。在神经阻滞时，痛觉先消失，然后是冷觉、温觉、触觉和压觉消失，最后为运动神经麻痹。麻醉作用消失时，神经冲动的产生和传导功能则按相反的顺序恢复。

【常用局麻药】

1．普鲁卡因procaine（又名奴佛卡因novocaine）对粘膜的穿透力弱，需注射给药才能产生局麻作用。局部注射后在1~3 min内开始起效，约维持30~45 min，药液中加入少量adrenaline能使作用时间延长至1~2 h。Adrenaline: procaine的比值以1:200,000为宜，比值增至1:80,000不会增加效果，还可出现拟交感样反应。在手指、足趾和阴茎等末梢部位麻醉时，应禁止加入adrenaline，以免引起局部组织坏死。本品主要用于浸润麻醉、腰麻、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。还可用于损伤部位和静滴noradrenaline漏出血管外的封闭治疗，可使局部血管扩张，缓解局部缺血。Procaine被酯酶水解后转变为对氨苯甲酸，能对抗磺胺类药物的抗菌作用。用药过量能引起中枢神经及心血管系统反应，尚可出现过敏反应，有致死报道，故用前必须做皮肤过敏试验，并同时备有抢救药物。过敏者可用lidocaine替代。

2．利多卡因（lidocaine，又名昔罗卡因 xylocaine）起效快，作用强而持久，穿透力强，安全范围较大，局部血管扩张不明显。作用持续时间约1～2h，但反复单用可产生快速耐受性。药液中加入适量的adrenaline，可延长作用时间33％。本药可用于各种局部麻醉，有全能局麻药之称，主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉，还可用于抗心律失常。对酯类局麻药过敏者可改用此药。其毒性大小与药液浓度有关，增加浓度相应增加毒性。

3．丁卡因（tetracaine，又名地卡因dicaine）化学结构与procaine相似。粘膜穿透力强，作用迅速，药后1~3 min显效，持续2～3 h。主要用于粘膜表面麻醉，也可用于腰麻、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。本药因毒性大，一般不用于浸润麻醉。

4．布比卡因（bupivacaine，又名麻卡因 marcaine）化学结构与lidocaine相似，麻醉作用强而持久，比lidocaine强4~5倍，持续时间5~10 h。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉和传导麻醉。

5．罗哌卡因（ropivacaine）化学结构与bupivacaine相似，对痛觉的抑制作用较强，对运动的影响较弱而短，还有明显的血管收缩作用，因此使用时不需加入adrenaline。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。此外，因对子宫胎盘的血流无影响，故适用于产科麻醉。本品对心肌的毒性较bupivacaine小。

【临床应用】

1．表面麻醉（surface anaesthesia）  将穿透性强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、生殖泌尿道等浅表手术的麻醉。常用的局麻药为tetracaine、lidocaine、苯佐卡因（benzocaine）和cocaine，后者能收缩血管，减少手术创面出血。由于药物经粘膜吸收快，因此要分次给药。

2．浸润麻醉（infiltration anaesthesia）  将局麻药注入手术部位或手术野周围，使局部的神经末梢麻醉。常用的局麻药为procaine、lidocaine和bupivacaine。

3．神经阻滞麻醉（conduction anaesthesia）  将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。阻断神经干所需的药物浓度较麻醉神经末梢所需的浓度高，但用量较少，麻醉区域较大。常用的局麻药为procaine、lidocaine和bupivacaine。

4．蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia，脊髓麻醉或腰麻spinal anaesthesia）将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔，使该部位脊神经根、背神经节及脊髓表面部分被阻滞，常用于下腹部和下肢手术。常用的局麻药为lidocaine、tetracaine、procaine。药物在蛛网膜下腔内的扩散受病人体位、注射力量、药量和比重等的影响。为控制药物的扩散，通常将它们配成高比重或低比重溶液。Procaine溶液通常比脑脊液比重大，如用脑脊液或10%的葡萄糖溶液溶解时，其比重大于脑脊液；用蒸馏水溶解时其比重则低于脑脊液。病人坐位或高位时，比重大的溶液可扩散到硬脊膜腔内的最低部位。相反，如用比重低的溶液有扩散到颅腔的危险。腰麻的主要危险是呼吸麻痹和血压下降，后者主要由于失去神经支配的静脉显著扩张，使静脉血容量增大和回心血量减少所致。因此，可及时补充血容量或应用麻黄碱防治。

5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）  将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织，故无头痛或脑脊膜刺激现象。硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下腔麻醉大5～10倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下腔，可引起全身脊髓麻醉，很快出现呼吸和心跳停止。局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。

【吸收作用与不良反应】

1．毒性反应  应用局麻药后，若血液中的局麻药浓度超过一定阈值，可出现毒性反应。局麻药的剂量过大、浓度过高或将药物直接注入血管中是毒性反应的常见原因。因此，应掌握药物的使用浓度和一次用药允许的最大剂量，并避免注入血管。

① 中枢神经系统  局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制，开始表现为眩晕、烦躁不安、肌颤和焦虑等，进而出现神经错乱和全身强直－阵挛性惊厥，最后转入昏迷和呼吸抑制，可因呼吸麻痹而死亡。中枢抑制神经元对局麻药比较敏感，首先被局麻药抑制，引起抑制和兴奋不平衡而出现中枢神经系统相对兴奋现象。局麻药引起的惊厥是边缘系统的兴奋向外周扩散所致。苯二氮卓类（benzodiazepines）能加强边缘系统GABA能神经元的突触后抑制作用，可防治局麻药中毒所致的的惊厥。Procaine易引起中枢神经系统毒性反应，cocaine还可引起欣快感及一定程度的情绪和行为改变。

② 心血管系统  局麻药具有膜稳定作用，可降低心肌细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱、传导减慢和不应期延长。多数局麻药可使小动脉扩张和心脏抑制，引起血压降低。通常在血药浓度较高时才发生心血管反应，少数患者可能因突发的心室纤颤而致死亡。在极少数情况下较低剂量时也可发生较严重的心血管反应。bupivacaine较易引起室性心动过速和心室纤颤。

2．过敏反应  常表现为荨麻疹、支气管痉挛和血压下降等，多见于酯类局麻药，酰胺类药则很少发生。可能由两种机制引起，一是抗原－抗体结合引起的过敏反应；二是局麻药直接刺激肥大细胞和嗜碱性细胞，使组胺释放引起类过敏反应。因此，用药前要详细询问过敏史、必须做皮肤过敏试验和准备好急救药品如adrenaline等过敏反应的防治措施。