癌症疼痛

　　癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，因而癌症疼痛的发生率较低；晚期， 病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨髓等远道转移。 因此，癌症疼痛的发生率大大提高。癌症性疼痛多为持续性疼痛，并随之病灶增大而不断加剧。疼痛大致分为两种：一种为局部性，可定位；另一种则为弥漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带采极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。
　　现代医学治疗癌症疼痛的方法有局部治疗、镇痛药及阻断疼痛的传导途径等。局部症状可将局部肿块予以放疗、化疗或用手术来控制局部肿瘤，解除对局部压迫引起的疼痛；半身放疗对全身广泛骨转移引起疼痛疗效较好；切断颈髓前外侧束方法，可阻断神经传导，也能取得止痛效果。目前止痛药有阿斯匹林、强痛定、安乃近、消炎痛等，但对癌症疼痛的疗效欠佳，且常因消化道反应及骨髓抑制等毒副反应而不能长期应用。麻醉止痛剂有可待因、杜冷丁，虽能暂时缓解癌性疼痛，但易引起成瘾性，且需求量愈来愈大，间隔时间愈来愈短。科学界研究发现，血硒水平的高低与癌的发生息息相关。大量的调查资料说明，一个地区食物和土壤中硒含量的高低与癌症的发病率有直接关系。目前癌症治疗中使用硒辅助治疗十分普遍。常用的补硒制剂有新稀宝、硒维康等。
　　中医认为癌症疼痛的发生主要为邪毒内蓄，气滞血瘀，不通则痛。故消肿解毒、活血理气为治疗癌症疼痛的主要法则。癌症疼痛其临床表现可分为邪毒内盛型、血瘀型及气滞型。邪毒内盛型常表现为局部灼热，疼痛固定不移，触之增剧。血瘀型常表现为部分固定的针剌样疼痛，舌质暗，舌有瘀斑。气滞型常表现为痛无定处，攻窜胀痛。由于上述三型往往混杂互见，不能绝对分开，因而活血化瘀、理气止痛、解毒消肿常配合应用。用药途径除了内服外还可采取局部外敷法，外敷药物可采用药性较猛、浸透性强的药物，它可弥补内服药的不足，使药物直达病所
　　癌症疼痛作为肿瘤的常见症状，其病因直接与肿瘤相关。在治疗疼痛上，中西医完全不同，思路各异。西医一般都是麻醉神经止痛，把痛的部位麻醉起来，让患者感觉不到痛，实际上痛还存在，只是麻醉了神经，减轻了痛苦，缓解了症状，病情还在发展，不起任何治疗效果，过度的麻醉药对胃肠功能和肝肾功能造成了破坏，西医止痛是分阶段的用麻醉药，刚开始用一片半片止痛，后来就用三片、四片也止不住痛，重新换一种更强的麻醉止痛剂，许多骨癌、肝癌、胰腺癌……等患者，用吗啡、杜冷丁都止不住痛，对癌痛的恐惧使很多患者都有生不如死的感觉！
　　治癌痛是通过脏腑的阴阳、表里、虚实、寒热各异有针对性的治疗，万锁治疗癌痛是通过通经活络，疏通气血而止痛。“痛则不通，通则不痛”疼痛的原因是气血不通，气血一通就不痛了。治疗癌痛时不能脱离癌症谈疼痛，不能脱离人体的脏腑功能谈癌症，在治疗时全面考虑，整体治疗。如：在治疗脑瘤时需要了解患者头痛的部位（与瘤体的部位有关，前额、头顶、枕后、两侧），及有无颅压过高、喷射状呕吐都有密切的关系；肺癌、食道癌的胸背疼痛与咳痰、咳血、胸水的治疗都有相互联系，互为因果；胃癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌的胃脘、两肋胁胀疼、刺疼、隐疼与肿瘤、肝硬化、腹水、肝气郁结、体质都有密切的关系；乳腺癌的胀疼，肝区疼，乳房溃烂的隐疼、刺疼；淋巴癌的胀疼、刺疼、烧疼；子宫癌、直肠癌的小腹胀、下坠疼与体质、肿瘤、气血、虚实都有密切的关系。
　　由于癌痛的病因不一，病理机制复杂，故虽同是癌痛，其性质表现多种多样。如：胀痛、刺痛、酸痛、绞痛、抽痛、隐痛、走动痛、热痛、冷痛、坠痛等，万锁中医在癌痛的治疗中发挥了多面的效应，许多止痛方法在止痛时治癌，治癌时止痛，达到立竿见影之效，不易复发，除内服中药外，万锁中医治癌痛又研究出外敷、针灸等其他方法配合，给许多在癌痛折磨中煎熬的患者及家属带来福音！通过万锁中医治疗后的患者疼痛就可以缓解了，摆脱对西药麻醉剂的依赖，预后不容易复发。

疼痛是影响癌症病人生活质量的常见症状。 据世界卫生组织统计，约３０％－５０％的癌症病人伴有不同程度的疼痛，晚期癌症病人的中重度疼痛发生率可增至７５％。 世界卫生组织于１９８２年在意大利成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论，一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。世界卫生组织提出：癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过比较简单的方法，即三阶梯止痛疗法即可使８０％的病人的疼痛得到缓解。癌症疼痛治疗工作的障碍因素涉及到医务人员、病人及家属、医药管理及供应等多方面。1995年，美国疼痛学会主席James Campbe提出将疼痛列为第五大生命体征。在2002年第10届IASP年会上，与会专家达成基本共识——慢性疼痛是一种疾病。
（一）疼痛机理及原因：
疼痛的机理：疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末稍。A-δ神经纤维有髓，传导速度快（35m/s），定位明确；C纤维无髓，传导速度慢（0.5m/s），定位模糊。
癌症疼痛的原因包括：肿瘤直接引起，如肿瘤侵犯骨髓，侵犯或压迫神经组织，空腔器官管道梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵；与肿瘤相关的综合征，如肿瘤副综合征，由活动障碍引起的疼痛（褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛，其他（如治疗后的幻肢痛）；由治疗或诊断步骤引起的疼痛，如骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺，手术后疼痛，放疗或化疗后疼痛（如粘膜炎、周围神经损伤，无感染性坏死）；与肿瘤或治疗无关的疼痛，如关节炎、风湿、痛风等。
（二）癌症疼痛评估的原则及步骤：相信病人的主诉；全面询问疼痛及相关病史；注意病人的状态分析有关心理－社会因素；仔细体格检查；评估病人的疼痛程度。疼痛程度评估方法包括：数字分级法（NRS）评估疼痛程度，根据主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数１０种。其中数字分级法，即0-10评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。根据疼痛对病人生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1-3，4-6，和7-10。
（三）癌症疼痛治疗
癌症疼痛治疗方法包括：抗癌治疗（手术、放射治疗、化疗等）；药物治疗；心理治疗；神经外科等其他治疗。应该根据病人的具体情况，合理和有计划地综合应用现有治疗手段，有效地缓解病人的疼痛，提高病人的生活质量。药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。世界卫生组织的三阶梯止痛治疗方法是在国际上被广泛采纳的药物治疗方法。对于有抗癌治疗适应证的癌症疼痛病人，止痛药物可同时使用。药物治疗是晚期癌症疼痛病人的主要治疗方法。

一、按阶梯给药 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。轻度疼痛选择非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛选择弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物；重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。
二、口服用药 或非创伤用药（如透皮贴剂）或创伤性小的给药途径，以便于病人长期用药，尤其是便于长期使用强阿片类止痛药物。
三、按时给药 癌痛通常是慢性持续性疼痛，因此，止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是在疼痛剧烈时“按需”给药。
四、个体化给药：阿片类药的用药剂量有较大的个体差异。个体化滴定阿片类止痛药的用药剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。剂量滴定的基本原则是将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到理想止痛，低副反应的水平。
五、注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。
常用非甾体类抗炎药每日最高限量：布洛芬 400mg qid (≤3.2g/d)；非诺洛芬 200-400mg q4-6h (≤3.2g/d)；舒林酸 150-200mg bid(≤400mg/d)；胆碱水杨酸镁 1.5-4.5g/d 分3次；双水杨酯 2-3g/d,分2-3次；扑热息痛 650mg 或1g q6h (≤4g/d)
阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为< 1.5mg/kg/d。用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。
绝大多数癌症疼痛患者使用阿片类药安全有效，但便秘等副反应则常发生，预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
骨转移疼痛是癌症疼痛的最常见原因。骨转移疼痛的治疗常见需要综合治疗，合理配合止痛药、放射治疗及其它药物治疗可提高止痛治疗的效果，而且还可能减低病理性骨折等并发症发生的危险。除阿片类止痛药外，治疗骨转移疼痛的其它姑息治疗方法及药物包括：非甾体类抗炎药，放射治疗，双膦酸盐类药，固定术等。
神经病理性疼痛(neuropathic pain)，属临床难治性疼痛。合理使用辅助用药，如抗抑郁药，抗惊厥药，局麻药等，有助于治疗神经病理性疼痛。例如，灼痛的辅助用药最好选用三环类抗抑郁药；电击样疼痛的辅助用药最好选用抗惊厥剂类药。使用上述辅助性药物时，
初始用药应从低剂量开始，根据病情每3-5天逐渐增加剂量，直至理想止痛及低副反应。

一、定义及概念：
世界卫生组织的生活质量（quality of life, QOL）研究小组所下的定义为：不同文化和价值体系中的个体对他们在生活中所处位置的感受以及对与他们的目的、期望、标准及所关注的事情有关的生活状况的体验。
人们一致认为，QOL是一个主观概念。QOL的概念性定义：某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态，即社会方面；心理及精神方面；职业方面；躯体方面。该定义与幸福感、人权密切相关，而且与WHO的健康定义相一致。QOL的操作性定义：是指一个病人将他（她）认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。QOL的损伤性定义：病人的心理方面或偏爱程度，病人的基本生活或生活恢复状况，或病人的目前现实状况与希期望值之间的差距。
癌症病人QOL一个相关内容是医患交流问题。病人全面了解癌症疾病、分期、拟订治疗方案有助于病人决定他们的未来。对于晚期或终末期的病人，在选择治疗方法时，应该特别重视病人的QOL。开展以病人为中心的医患交流，有助于了解病人的想法及愿望。医患坦诚交流有利于提高患者接受治疗的依从性。
二、姑息性治疗
姑息性治疗定义是对于不能根治癌症病人的一种积极的、全面的治疗，其中，患者症状（尤其是疼痛症状）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要。在疾病的早期阶段，某些姑息性治疗措施可以与根治性治疗手段一起应用于肿瘤患者。
姑息治疗的目的在于维持或改善病人的生活质量。
姑息性治疗的形式：
（一）家庭治疗：姑息性治疗专家将家庭视为照顾晚期癌症病人的最佳场所。
（二）住院治疗：临终关怀及姑息性治疗机构要求病人住院治疗，以控制疼痛以及躯体上、社交上的其它种种障碍，并且向病人家属提供可能的帮助。
（三）咨询服务：咨询小组通常只由几名护士、一名社会工作者以及一名咨询医生组成，可以为不同的病房及不同的医院进行针对性咨询服务。同时也可以为有关的医护人员提供良好的继续教育机会。
（四）日间护理：日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗、以及社会交流机会而减轻病人家属的家庭治疗负荷。日间治疗也有益于寡居病人。
（五）居丧期支持：社会工作者、志愿者等训练有素的人员可以帮助病人家属顺利渡过居丧期。
姑息治疗的主要工作是控制或缓解症状：许许多多不同类型的症状可以影响癌症病人，包括疼痛、呼吸困难、便秘、恶心、呃逆、谵妄、胃肠道梗阻等等。正如癌症的处理原则一样，症状控制的重点在于预防及早期诊断。许多问题，如阿片等药物所致的便秘、褥疮及胃炎等，可以通过预防性治疗及定期评估等而得到预防。在处理过程中应密切观察，注意细节。应重视与病人家属交谈讨论，这有助于评估家庭的合作及参与程度。症状控制的一些原则主要包括：全面评估；向病人及家属解释医护经过，以确保他们的知情同意权；注意细节； 定期评估。
晚期及终末期癌症病人治疗的伦理道德应遵守：“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。其它三个原则包括：尊重生活；尊重病人自主权利；合理使用有限的医疗资源。