职业有关疾病防制

与职业因素有关的疾病，常由于人们在生产劳动中接触到职业有害因素所致。职业有害因素（occupational hazardous factors）即职业环境中存在的不良因素，按其来源可以分为：

一、生产过程中的有害因素

生产过程中的有害因素包括：

（一）化学因素

各种有毒物质可以多种形态（固体、液体、气体、蒸气、粉尘、烟或雾）及各种形式（原料、中间产品、辅助材料、成品、副产品及废弃物等）出现。大多数有毒物质可通过呼吸道吸入，有些能通过皮肤进入体内，也有小部分从消化道摄入。

（二）物理因素

异常的气象条件，如由于生产过程中释放出大量热量和水蒸气，形成高温、高湿环境；异常的气压，如潜涵、高山作业环境所致的高低气压；噪声、震动；电离辐射及非电离辐射产生的α、β、γ、X射线和紫外线、红外线、微波以及激光等。

（三）生物因素

如附着于动物皮毛上的炭疽杆菌、蔗渣上的霉菌等。上述这些不良因素均可在一定条件下对工人引起职业性危害。

二、劳动过程中的有害因素

如劳动组织和劳动制度不合理，劳动强度过大或生产定额不当，长时间处于某种不良体位或使用不合理工具，个别器官和系统过度疲劳或紧张所致。

三、生产环境中的有害因素

厂房建筑或布置不合理，甚至与工艺流程相悖；生产环境中缺乏必要的防尘、防毒、防暑降温等设备，造成生产过程中有害因素对生产环境污染。

在实际生产场所中常同时存在多种职业危害因素，对人体健康产生联合作用。

职业有关疾病是指职业有害因素所致的各种职业性损害，包括职业病（occupational disease）、工作有关疾病（work-related disease）和职业性外伤（occupational trarma）三大类。可由轻微的健康影响到严重的损害，甚至导致伤残或死亡。

职业有关疾病主要涉及职业人群，在人群疾病谱中虽属很小部分，但从年龄分布看，生产第一线的工人，大多是青、壮年，有的职业有害因素对个人健康造成损害，并使他们暂时可永久地丧失劳动力，给工农业生产和经济建设带来损失。建国40多年来，我国的劳动安全与职业卫生工作在“预防为主”方针的指导下，取得了显著的成就，成立了各种劳动保护及职业病防治研究机构、培养了大批专业人员，制订了各种有关的劳动卫生管理法规、规章制度及劳动卫生标准等，以保证职业人群安全。在某些大、中城市已基本控制了常见的职业中毒，如铅、汞及镉等中毒已较少见。但近年来随着乡镇企业的发展，由于部分企业的规模较小、机械化程度较低、设备简陋、工艺落后，管理人员科学管理经验不足，工人缺乏劳动卫生知识，在职业危害、安全生产和生产环境污染等方面存在较严重的问题，致使一些过去已经通过预防措施使发病率降低了的职业性疾病又有回升趋势。因此，预防职业性疾病的工作必须继续加强。

常见的职业有关疾病包括：

一、职业病

当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体的代偿功能，造成机体功能性或器质性改变，并出现相应的临床征象，影响劳动能力者称为职业病。

（一）职业病范围及规定范围的意义

广义的职业病是泛指职业性有害因素所引起的特定疾病；而在立法意义上，职业病则有一定的范围。我国卫生部曾于1957年2月公布了《职业病范围和职业病患者处理办法规定》。将危害职工健康和影响生产比较严重、职业性比较明显的14种职业病，列为国家法定职业病。1987年修订和增补了本《规定》，将职业病名单扩大为9类99种，由卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会联合颁布。并自1988年1月起实施。该规定对适用的对象、职业病定义、诊断办法、患者的待遇和劳动人事问题均有详细说明。如凡属规定职业病患者，在治疗和休养期间及在确定为伤残或治疗无效而死亡时，均应按劳动保险条例的有关规定给予劳保待遇。

规定职业病名单，不但具有医学意义，使受害职工早日恢复健康，而且使患有规定职业病的人，按有关规定获得一定的经济补偿，因此，还具有立法意义。同时对企业领导应采取相应的防护措施也提出了要求。

（二）职业病特点

1．病因明确，在控制了相应病因或作用条件后，发病可以减少或消除；

2．所接触的病因大多是可以检测和识别的，一般需接触到一定程度才发病，因此，存在接触水平（剂量）-反应关系（exposure-rdsponse rdlationship）；

3．在接触同样有害因素的人群中，常有一定的发病率，很少只出现个别病人；

4．如能早期发现并及时合理处理，预后较好，恢复也较容易；

5．大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现愈晚，疗效也愈差。所以，防制职业病，关键在于全面执行三级预防。

（三）职业病种类

目前我国公布的职业病共9类99种。计有：

1．职业中毒（occupational poisoning）;

2．尘肺（pneumoconiosis）

3．物理因素职业病（occupational disease due to physical factor）;

4．职业性传染病（occupational infectious disease）；

5．职业性皮肤病（occupational dermal disease）；

6．职业性眼病（occupational eye disease）；

7．职业性耳鼻喉疾病（occupational ENT disease）；

8．职业性肿瘤（occupational cancer）；

9．其他职业病。

（四）职业病的诊断和处理原则

职业病的诊断是一项政策性和科学性很强的工作，它涉及到劳保待遇，既关系到患者的健康与福利，也涉及国家和企业的利益。故在诊断上有别于一般疾病，需具有职业病诊断权的机构诊断。为了防止误诊、漏诊，在诊断上需采取以当地为主和以防治机构或职业病诊断组的集体诊断为准的原则。同时需将以下几方面的资料进行综合分析。

1．职业史 职业史是了解职业病是否有可能发生的重要依据之一。职业史可作为正确诊断的依据；找到已存在的疾病并进一步弄清它是否与职业有关；了解工作环境中是否存在职业有害因素。职业史内容包括：①详细描述该职工自参加工作起全部职业的工种和工龄；②工作时接触有害因素情况。同一工厂，往往有很多工种，每工种接触有害因素又可以很不相同，因此要了解具体因素及其接触水平；③症状出现的时间，如噪声性耳聋往往在噪声环境中工作十多年甚至更长时间才能发生，在耳聋前有一听觉适应，进而发生听觉疲劳的过程；吸入水溶低的光气中毒常有一个无症期，到出现症状时病情已很严重。时间和症状可以提供诊断的依据，但两者无联系，也不轻易排除其间的关系；④同工种其他工人患病情况。如有，可以佐证；如无，也不能轻易排除。门诊只是提供线索，根据这一线索，应进行现场调查；⑤非职业性接触和其他生活情况。如家庭使用农药、有机溶剂；吸烟；服药史；居住区空气和水的污染等。

2．病史 如疑及职业有害因素引起机体损害应详细询问在接触某职业有害因素后引起的症状及其发生发展和目前情况，从中分析判断这些症状与职业接触的关系。

3．体格检查 除一般常规检查外，应重点注意和检查一些与接触职业有害因素有关的项目。

4．实验室检查 除一般检查外，可根据有害因素作用特点，进行特殊检查，如接触四氯化碳的工人，应检查肝功能，接触苯的工人，应检查血常规等。

5．生产环境调查 通过调查，可以确定存在哪些职业有害因素，有害因素种类和特点，包括生产流程、原料、中间产品和成品，接触方式、浓度、时间、毒物的入体途径及防护设备等情况。

为了及时掌握职业病的发病情况，以便采取必要的防治措施，1989年卫生部、劳动人事部、财政部及中华全国总工会又颁发了新的《职业病报告办法》，《办法》中规定：（1）凡尘肺病、慢性职业中毒和其他慢性职业病诊断单位或职业病诊断组，负责慢性职业病的报告工作。做出慢性职业病诊断后（包括尘肺患者升级诊断）即应填写《职业病报告卡》或《尘肺病例报告卡》，在15天内报至所在地的卫生监督机构。（2）急性职业病由最初诊断的任何医疗卫生机构在24小时内向患者单位所在地的卫生监督机构报告。（3）遇有急性职业中毒同时发生3名死亡或急性职业炭疽1人以上时，接诊医疗机构实行紧急报告制度，立即电话报告患者单位所在地的卫生监督机构，并同时发出报告卡。（4）卫生监督机构接到2、3两项报告后，要立即赴现场调查，填写《职业中毒现场劳动卫生学调查表》，并会同各有关部门，如劳动、工会组织、工矿企业及其主管部门，分析发生原因，并将调查结果及处理意见报上级卫生监督机构等。省（自治区、直辖市）卫生监督机构也应将本地区的各种“职业病季报表”、“尘肺年报表”等报中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所。

二、工作有关疾病

由于生产环境及劳动过程中某些不良因素，造成职业人群常见病发病率增高、潜伏的疾病发作或现患疾病的病情加重等，这类疾病统称为工作有关疾病。

（一）特点

1．工作有关疾病的病因往往是多因素的，工作环境及其性质能与其他危险因素联合起作用，职业因素虽是该病发生发展中的许多因素之一，但不是唯一因素，不像职业病那样病因明确；不良的劳动组织、工作条件，也可以是引起这些疾病的原因之一；除职业有害因素外，社会、心理、个人行为和生活方式均掺杂其中。如慢性非特异性呼吸系统疾病（CNRD）的病因是复杂而多因素的，吸烟、环境污染、个体敏感性及反复呼吸道感染都起着重要作用，尽管车间空气中有害物浓度低于容许量，仍然致CNRD，故CNRD还是工作有关疾病。

2．职业因素影响了健康，从而促使潜在疾病暴露或病情加重、加速或恶化，接触矽尘工人患肺结核，可促进矽肺病情加剧。又如患有病毒性肝炎而未完全康复者，接触四氯化碳等有机溶剂，可能会出现持续的非特异性症状或肝功能异常。此外，职业有害因素也可加重营养不良或寄生虫病等。

3．通过控制或改善职业环境，除可消除相应的职业病外，也可减少工作有关疾病，使原有疾病缓解。如工人在工作场所长期和过度地接触粉尘或刺激性气体、单独或同时伴有吸烟或大气污染，可产生肺通气功能下降，这些人往往会被误认为是年老体衰的结果，而忽视工作和生产环境的不良影响，对这种情况应取慎重态度，仔细地动态观察不同人群的通气功能，以确定其下降的真实原因。

工作有关疾病的病种，可在一般人群中出现，特别是一些“多因素疾病”，如高血压、运动系统的疾病、慢性非特异性呼吸道疾病、胃和十二指肠溃疡以及许多行为失调的疾病的患病率或危险性，在某些职业人群中增加。对于类似这些病因复杂且其他因素又占相当重要地位的疾病，给工作有关疾病的确定上，常带来了更大的复杂性，该病又较职业病更常见，往往成为缺勤率升高的原因之一。由于工作有关疾病不能享受职业病的劳保待遇，也常常给那些因患工作有关疾病而缺勤、部分丧失劳动能力者造成经济上的拮据。故重视对工作环境采取预防措施，在预防这些疾病的发生或减轻严重的病理后果中都有显著的效果。

（二）常见的与工作有关的疾病前：

1．与职业的有关的肺部疾病 如慢性非特异性呼吸系统疾病、慢性支气管炎、肺气肿或支气管哮喘及其所引起的慢性咳嗽、咳痰、劳动或休息时气急等征象。吸烟、反复感染、作业场所空气污染和不良的气象条件，常为此病的病因或诱发因素。其中吸烟及职业性化学有害因素的作用有时会成为致病因素。

2．骨骼及软组织损伤 如腰背痛、肩颈痛等，主要由外伤、提重或负重、不良体位及不良气象条件等因素引起。在建筑、煤矿、搬运工人中更为常见。传统的机器构造常根据男工的要求设计的，因此对女工不合适造成肩颈痛。腰背痛常表现为：①急性腰扭伤；②慢性腰痛、腰肌劳损、韧带损伤和腰椎间盘突出症。

3．与职业有关的心血管系统疾病 长期接触噪声、振动和高温会导致高血压的发生。过量铅、镉等有害因素的接触，也能使肾脏受损而引起继发性高血压。高度精神紧张的作业、噪声寒冷均可诱发冠心病；职业接触二硫化碳、一氧化碳、氯甲烷等化学物质，也能影响血脂代谢、血管舒缩功能及血液携氧等功能，导致冠心病发病率及病死率的增高。

4．生殖紊乱 经常接触铅、汞、砷及二硫化碳等职业危害因素者，早产及流产发病率增高。

5．消化道疾患 某些职业因素可影响胃及十二指肠溃疡的发生与发展，如高温作业工人由于出汗过多、盐分丧失，导致消化不良及溃疡发病率增高；又如重体力劳动者和精神高度紧张的脑力劳动者，同时又吸烟（或酗酒）较多者均可导致溃疡病多发。

6．行为心身病 是指社会-心理因素在疾病的发生和病程演变中起主导作用的疾病，工作场所和家庭环境是不良社会-心理因素的重要来源，这些疾病包括紧张性头痛、眩晕发作、反应性精神病等。

尚有一些化学物质可引起体细胞或生殖细胞突变，导致肿瘤发生和遗传特征的改变，引起遗传缺陷和先天性疾病。或使正常妊娠发生障碍，出现不孕、流产、胎儿早期死亡、畸胎。还有一些化学物质为一般致畸物，其作用仅发生在妇妇女妊娠初期的细胞分化期和胚胎器官形成期，故只影响该胚胎的正常发育，造成胎儿畸形，而无遗传作用。这些影响，既不属工作有关疾病，也不属职业病，但属控制职业有害因素的重要内容。

三、工伤

系指工人在从事生产劳动过程中，由于外部因素直接作用，而引起机体组织的突发性意外损伤。工伤不仅能造成缺勤，而且可引起残废，甚至死亡。

（一）事故的类别

即直接使职工受到伤害的因素。直接引起职工伤害的因素可分为机械伤、温度伤、化学伤及电伤等，其种类极多，涉及面很广，严重的头部伤和重要内脏器官的损伤可以致命，眼外伤有时可致盲，上、下肢的严重外伤可致残，即使轻伤也常可引起一时性丧失劳动能力而误工和影响职工健康。

（二）工作的主要原因

1．生产设备缺陷 生产设备质量差或维修不善，容器管道不严密，工具、附件或设备有缺陷等。

2．防护设备缺乏或不全 生产设备上缺少安全防护装置，如机器的轮轴、齿轮、皮带、切刀等转动部分缺乏安全防护罩。

3．劳动组织不合理和生产管理不善①生产设备及安全防护装置无专人管理及定期检修制度；操作规程和制度不健全；②对工人技术指导及安全教育不够；③个人防护用品缺乏或不适用。

4．个人因素 ①健康状况。身体有病或某种缺陷，又从事不合适本人的作业；②工人的年龄、性别、精神因素、文化水平及生活方式等。

5．操作环境因素 如生产环境布局不合理，操作场所过于拥挤，照明不良或不合理，不良的微小气候，噪声或空气中含有毒物质或有害气体，这些因素在一定条件下，也可成为工伤的诱因。

一、职业性有害因素的评价

（一）生产环境监测（environmental monitoring）

是识别、评价职业有害因素的一个重要依据。其目的是①掌握生产环境中职业危害的性质、种类、强度（浓度）及其在时间、空间的分布状况，为评价职业环境是否符合卫生标准提供依据。②为研究接触水平-反应关系提供基础资料。③鉴定预防措施的效果等。为此应根据生产实际情况及监测目的建立定期监测制度及卫生档案制度。如以粉尘为例，可根据一个工作班中工人不同活动点、多次采样测定的每个点的平均浓度（C）有工人在该点逗留时间（T），计算出时间加权平均浓度（time-weighted average,TWA）以了解工人的接触粉尘情况。

（二）健康监护（health surveillance）

是通过各种检查和分析，掌握职工健康状况，早期发现健康损害征象，以评价职业性有害因素对接触者健康的影响及其程度。以便采取预防措施，控制疾患的发生和发展。健康监护的基本内容包括健康检查、健康监护档案建立、健康状况分析和劳动能力鉴定等。

1．健康检查 包括：（1）就业前健康检查（pre-employment examination）指对准备从事某种作业人员进行的健康检查，目的在于了解受检者原来健康状况和各项基础数据；可发现职业禁忌证（occupational contraindication）。

（2）定期健康检查（periodical examination）是指按一定时间间隔，对接触有害作业工作进行常规的健康检查，目的在于及时发现职业性疾病的可疑征象；检出高危人群作为重点监护对象；采取预防措施，保护其他工人。

在职业人群中尤其对高危人群，可以列入定期检查的筛检内容有：①呼吸系统疾病。可通过定期问诊，体检，结合肺功能检查及X线胸片。对矽尘接触者，进行一年一次检查，接触煤尘或其他致病作用小的粉尘，可每2～3年进行一次，②听力损伤。如定期测定工作场所噪声强度和工人听力变化。③有毒物质作用，结合生物学检测。我国规定有毒物质接触者，应定期检查，其中毒诊断标准和处理原则由卫生部颁布。截止1992年，已颁布了52种《职业病诊断标准和处理原则》。根据医学知识和积累，诊断标准和检查项目正在扩大。④职业性肿瘤。肺、膀胱、皮肤肿瘤。可通过X线（肺）、细胞学、膀胱镜（必要时对有膀胱危险的高危人群）检查来进行筛检。⑤腰背损伤。可通过患病率、缺勤率等资料分析而获得。

2．健康档案 主要包括：①职业史和病史；②家族史（重点是遗传性疾病史）③基础健康资料，重点在就业前有关指标的水平；④接触有害因素及水平；⑤与职业有关的监护项目；⑥其他，包括嗜好及生活方式。健康监护卡应每个工人一份，编号保管。

3．健康状况分析中常需计算职业病、工作有关疾病和工伤的发病率、平均发病工龄及病伤缺勤率等。

（三）职业流行病学调查（occupational epidemiology）

职业流行病学是研究劳动条件对劳动者健康的影响，研究职业性疾病在职业人群中发生、发展、分布和控制的规律，探讨及确定职业有害因素对人的安全接触水平，为评价和制订卫生标准提供科学依据。由于现场干扰因素极为复杂，所以职业流行病学调查，需要搜集相当数量的资料，特别在研究有害因素的慢性影响时，常需长期的观察累积资料才能进行分析、评价。

职业流行病学调查多为分析性流行病学调查。常用横断面调查、队列调查、病例对照调查。

（四）实验室测试

常用于测试化学物的毒性，包括动物实验和体外测试系统，是评价职业性有害因素的有效手段之一，也是评价化学物毒性的依据。但是在使用动物实验资料时，应注意存在动物种属易感性的差异、寿命的不同、接触方式和环境差别等，尤其当动物样本数量不足时易产生推导偏差等。

二、职业性有害因素的控制

职业病的发生取决于三个因素：即人（接触者）、职业有害因素的存在，以及职业有害因素作用条件。这三者的因果关系，决定了职业性病损的可预防性，而且只有采取预防的手段，才能防止职业病的发生。

（一）控制人的因素

为了预防职业有害因素对接触者的危害，应重点加强第一级和第二级预防，以便及早发现受到影响的人。

1.加强健康监护。

2.加强个人防护 个人防护有具包括呼吸防护器（防尘防毒用的口罩、面罩）。面盾（防紫外线）、防护服（防酸、碱、高温）、手套（防振动）、鞋等。应根据危害接触情况而选用。

3.保健膳食 为增强机体抵抗力，保护受职业危害作用的靶组织、靶器官、应根据接触有害因素作用性质和特点，适当补充某些特殊需要的营养成分。如对高温作业者，因大量出汗，盐份、水溶性维生素、氨基酸分解产物大量排出，故应补充：①水份，少量多次；②无机盐（尤其是氯化钠，每天随汗可损失20～25g）；③蛋白质，使占总热量的13%～14%优质蛋白质占总蛋白质的50%；④维生素C（150mg）、B1（5mg）、B2（3～5mg）。食物宜清淡为主。

根据毒物损害作用，应对接触者，给予特殊营养。例如损害肝脏为主时，应给以保肝食物，如优质蛋白质，易吸收的碳水化物和多种维生素；对铅作业工人补充维生素C、低钙膳食；苯的慢性作用主要损害造血系统，需补充优质蛋白质（保肝）、铁、维生素C和维生素不B6，并应适当控制膳脂肪和总热能。

4．加强健康教育 使人们正确认识职业有害因素，提高自我保健意识，自觉参与预防，并做好个人卫生和培养良好的卫生习惯。不在车间内吸烟、用膳。

（二）采用工程技术措施，贯彻卫生标准

应采用工程技术措施，尽早消除和减轻危害，预防和控制职工危害。着重在以下方面：

1．预防职业有害因素的发生 采用适当的生产工艺，包括加料、出料包装等方法，以减少空气污染，贮存中注意温、湿度。用低毒物质代替高毒物质。

2．控制职业有害因素的扩散 对粉尘、有毒蒸气或气体的操作在密闭情况下进行，辅以局部吸风。有热毒气发生时，可采用局部排气罩。

3．防止直接接触 采取远距离操作、自动化操作，辅以个人防护用品。

（三）控制职业有害因素的作用条件

职业有害因素的作用条件是能否引起职业病的决定性前提之一，其中最主要的是接触机会和作用强度（剂量），决定接触机会的主要因素是接触时间。因此，在保护职业人群健康时，还应考虑作用条件，通过改善环境措施，严格执行卫生标准来达到控制职业有害因素。