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胸部:纵隔

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佚名
 

 

 

一、概述

1.纵隔的概念和境界

纵隔mediastinum是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称。纵隔内的器官主要包括心包、心脏及出入心的大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺和淋巴结等。它们借疏松的结缔组织互相连结,以利于各器官的活动。纵隔的前界是胸骨,后界为脊柱胸段,两侧壁为纵隔胸膜,上经胸廓上口与颈部相通,底为膈。成人纵隔稍偏向左侧。纵隔的正常位置的维持取决于两侧胸膜腔压力的平衡。当一侧胸膜腔压力增高(如气胸)、或降低(如肺不张)时,可引起纵隔的位移或摆动(图1,2)。

图1 纵隔的左侧面观

图2 纵隔的右侧面观

2.纵隔的分区

①四分法 以胸骨角平面为界,将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部:心包前面与胸骨之间为前纵隔;心包及大血管所占据的区域为中纵隔;心包后面与脊柱之间为后纵隔(图3)。

图3 纵隔的分部

②三分法 将纵隔分为三个部分,以气管和气管权的前面及心包的后面的额状面为界,分为前、后纵隔,前缘隔又以胸骨角平面为界分为上、下纵隔。

以下按四分法予以描述。

二、上纵隔

上纵隔位于胸廓上口和胸骨角平面之间,前界为胸骨柄,后界为第1-4胸椎及椎间盘,两侧为纵隔胸膜。

上纵隔由前向后可分为三层:

胸骨后结构:胸腺,左、右头臂静脉和上腔静脉。

中间结构:主动脉弓及其三大分支,膈神经及迷走神经。

脊柱前结构:气管、左喉返神经和食管(图4)。

图4 上纵隔 (平第4胸椎横断面)上面观

1.胸腺thymus

位于上纵隔的前份、气管的前方。胸腺的大小有明显的年龄特点。新生儿的胸腺上端可达甲状腺下缘,下端可遮盖于心包上部。青春期为腺体发育最盛的时期,以后则迅速退化。成年后逐渐萎缩并被脂肪组织所替代,成为有被膜的类淋巴组织。胸腺除具内分泌功能外,还在机体免疫反应中起着重要作用。胸廓内动脉分支供应胸腺。

2.上腔静脉及其属支

上腔静脉superior vena cava收纳胸部、上肢、头颈等部的静脉血,它由左、右头臂静脉在第1胸肋结合处下缘的后方会合而成,沿升主动脉右侧垂直下行,于第3胸肋关节下缘平面注入右心房。约在右侧第2肋软骨的后方,接受奇静脉的汇入。

头臂静脉由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节的后方会合而成。会合处所形成的交角称静脉角,右头臂静脉较短,长约3厘米,近于垂直。左头臂静脉较长,约7厘米,经胸骨柄、胸腺的后方和主动脉弓三大分支的前方斜向右下,在右侧第1胸肋结合处下缘与右头臂静脉合成上腔静脉。

3.主动脉弓及其分支

主动脉弓位于胸骨柄下半的后方,在右侧第2胸肋关节的后方起自升主动脉上端,由右前方弯向左后方,达第4胸椎体下缘的左侧移行于胸主动脉。弓的上缘可达胸骨柄中份或稍上方,下缘平胸骨角。主动脉弓上缘发出三大分支,即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。

主动脉三大分支的前方的左头臂静脉,主动脉弓的下方是肺动脉权、左主支气管、动脉韧带及其左侧的左喉返神经和位于韧带右侧的心神经浅丛。主动脉弓的左前方有肺、胸膜、左膈神经、心包膈血管、左迷走神经和颈交感神经节发出的心支。弓的右后方由前向后的排列是气管、食管、左喉返神经、胸导管及心神经深丛。

4.气管胸段及主支气管

气管胸段的位置 气管胸段位于上纵隔后部正中,长约5厘米。于胸骨角平面分为左、右主支气管,气管分杈处其腔内面有一前后向的半月形隆起,称气管隆嵴carina tracheae,是气管镜检的重要标志。小儿气管常稍偏右侧,一岁前小儿的气管分杈位置高,随年龄的增长逐渐降低。

气管的毗邻 前方邻接胸腺、左头臂静脉和头臂干;左侧邻主动脉弓、左颈总动脉和左锁骨下动脉;右侧邻接头臂干、右头臂静脉、上腔静脉及奇静脉弓、右胸膜囊、右迷走神经等;后方是食管。气管和食管左侧间的沟内有左喉返神经上行。

主支气管main bronchus左、右主支气管下方的夹角一般为65-80°,女性稍大于男性。左主支气管细而长,近水平位,长约5厘米,由气管杈处斜向左下外方,平第6胸椎高度,经左肺动脉的后方,胸主动脉的前方入肺门。右主支气管粗而短,较陡直,长约3厘米,约平第5胸椎高度,经右肺动脉和升主动脉后方入肺门。由于右主支气管与气管的方向较接近,故气管异物常坠入右肺下叶支气管内。

三、前纵隔anterior mediastinum

为心包与胸骨体之间的潜在间隙,其中有纵隔前淋巴结、胸廓内动脉的分支、由上纵隔向下延伸的胸腺及疏松结缔组织。

四、中纵隔middle mediastinum

为心包和心脏所在的部位。此外,还有出入心的大血管、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。

1.心包pericardium为包裹心脏及大血管根部的囊状结构,由内、外两层构成。外层叫纤维心包fibrouspericardium,由致密结缔组织构成,上方附着于大血管的根部并与血管外膜相续;下方附着于膈的中心腱;前方与胸骨体间有胸骨心包上、下韧带,以固定心包。内层为浆膜心包serous pericardium,分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面,脏层附于心肌层外面,即心外膜。脏、壁两层在大血管根部相互移行。两层间的腔隙为心包腔pericardial cavity内含少量浆液,心脏搏动时起润滑作用。心包腔在一些部位腔隙较大,叫做心包窦。主要有位于左、右肺静脉根部及下腔静脉的左侧与心包后壁之间的心包斜窦oblique pericardial sinus;位于升主动脉和肺动脉后方与上腔静脉和左心房前壁之间的心包横窦transverse pericardial sinus,其大小可容一横指通过。在心直视手术时,可在横窦处暂时中断主动脉和肺动脉的血流。另外,浆膜心包壁层的前部移行于下部处与心尖之间形成的隐窝,即使心脏搏动时亦不进入其内,称为心包前下窦,其深度约1-2厘米,为心包积液时进行穿刺的部位(图5)。

图5 心包及心包窦

2.心脏 heart

(一)心的位置、毗邻和体表投影

心位于中纵隔内、裹以心包。约2/3在正中线的左侧,1/3居于正中线的右侧。前方平对胸骨体和第3-6肋软骨,后面平对第5-8胸椎。心前方的大部分为胸膜和肺遮盖,仅前下部有一个三角区域(相当于左肺心切迹处)隔以心包与胸骨体下半及左侧第4-5肋软骨相贴。因此,心内注射多选择在胸骨左缘第4肋间隙进针,可免刺伤胸膜和肺而引起气胸。心的两侧面与左、右纵隔胸膜及肺的纵隔面相邻,其间有膈神经、心包膈血管通过。心的后方有胸主动脉、食管、胸导管、迷走神经及纵膈后淋巴结等。心的下方为膈的中心腱,上方有进出心的大血管。

心边界的体表投影可依下述点及其连线确定。

左上点:左侧第2肋软骨下缘,距胸骨左缘约1.2厘米。

右上点:右侧第3肋软骨上缘,距胸骨右缘约1厘米。

右下点:右侧第6胸肋关节。

左下点:左侧第5肋间锁骨中线内侧1-2厘米,即心尖搏动处。

左、右上点连线为心上界,左、右下点连线为心下界。左上、下点微凸向左侧的弧线为心左界,右上、下点间微凸向右的弧线为心右界。此外,由左侧第3胸肋关节与右侧第6胸肋关节的连线,标志心房和心室的分界线(图6)。

图6 心的体表投影及心界叩诊

A:主动脉瓣听诊区 P:肺动脉瓣听诊区 T:三尖瓣听诊区 M:二尖瓣听诊区

(二)心脏的外形

心脏外形近似倒置的圆锥形,比自身握紧的拳头略大,长轴与身体正中线约成45°角。可分为朝向右后上方的心底,和朝向左前下方的心尖,以及对向胸廓的胸肋面和坐于膈肌上的膈面。近心底处有一环形的沟,称冠状沟coronary sulcus是心房和心室外面的分界。冠状沟前部被肺动脉隔断,沟内有供养心壁的血管及脂肪组织。

心底basis ofheart 居于右后止方、大部分由左心房、小部分由右心房构成。左、右各有两条肺静脉注入左心房,上、下腔静脉分别开口于右心房的上部和下部。

心尖 apex of heart 圆钝,由左心室构成,朝向左前下方,平对左侧第5肋间隙,锁骨中线内侧1-2厘米处。由于心尖邻近胸壁,因此在胸前壁左侧第5肋间隙常可看到或摸到心尖的搏动。

胸肋面sternocostal surface朝左前上方,此面有一浅沟,自冠状沟向下达心尖右侧,称前室间沟anterior interventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室构成,左心耳和左心室仅参与构成其左侧的一小部分。膈面diaphragmatic surface膈心包与膈中心腱部相邻。有一浅沟自冠状沟延至心尖右侧称后室间沟posterior interventricular groove。后室间沟与冠状沟的交点称房室交点crux。 膈面主要由左心室后壁组成,右心室后壁只构成其一小部分。心脏的左缘圆钝,又称左侧面,由左心室及其上方的左心耳构成,斜向左下。右缘垂直,由右心房构成,向上延续为上腔静脉。下缘近水平,较锐,大部分为右心室,仅心尖处由左心室构成(图7(1)、图7(2))。

图7(1)心脏的外形及血管(前面)

图7(2)心脏的外形及血管(后面)

(三)心腔

心系中空的肌性器官,被房间隔和室间隔分为互不相通的左、右二半,各半又以房室口分为心房和心室。因此,心腔可分为右心房、右心室、左心房和左心室。

(1)右心房right atrium位于心的右上部,壁薄腔大。其前部呈锥形突出,遮于主动脉根部右侧,称右心耳right auricle。右心房可分为前、后二部,前部为固有心房,后部为腔静脉窦vena caval sinus。两部在心表面以叫做界沟terminal sulcus的浅沟分界。心房内面与界沟对应处,形成的一条纵形的肌肉隆起,称为界嵴terminalcrest。固有心房内面有从界嵴向前发出的平行肌隆起,叫做梳状肌pectinate muscles,右心耳内面的肌隆起则交织成网。腔静脉窦内壁光滑,其后上部有上腔静脉口,后下部有下腔静脉口,前下部有房室口。下腔静脉口与房室口之间有冠状窦口,口的下缘有冠状窦瓣。在下腔静脉口的前内侧缘有一镰状皱襞称下腔静脉瓣。在右心房的后内侧壁,房间隔的下部有一浅窝称卵圆窝oval fossa,为胎儿时期的卵圆孔在出生后闭锁形成的遗迹(图8)。

图8 右心房内面观

(2)右心室right ventricle位于右心房的前下方,是心腔最靠前方的部分,靠近胸骨和左侧第4、5肋软骨的后面,故心内注射多在第4肋间隙旁胸骨左缘注入该室。由于右心室的内侧壁-室中膈凸向右心室,故室腔横切面呈半月形。

右心室腔按功能可分为流入道和流出道,二部以室上嵴supraventricular crest为界。流入道的入口为右房室口,流出道的出口称肺动脉口。室上嵴是介于两口之间的弓形肌性隆起。其作用是在心室收缩时帮助缩窄右房室口,室上嵴肥大可引起漏斗部狭窄。

右房室口位于右心室的后上方,呈卵圆形,周径11厘米左右,约可容自身的三个手指尖。口周缘为结缔组织构成的纤维环,环上附有三个近似三角形的帆状瓣膜,叫做右房室瓣right atrioventricular valve或称三尖瓣tricuspid valve,按部位分为前瓣、后瓣和隔侧瓣。瓣膜的尖端指向室腔,瓣的边缘与室面通过数条结缔组织细索――腱索tendinous chorda连于乳头肌。乳头肌papillary muscles是从室壁突向室腔的锥状肉柱,有前、后、内侧(隔侧)三组,分别称前、后、和隔侧乳头肌。前乳头肌较大,起于室前壁的中部;后乳肌位置、大小不恒定;隔侧乳头肌最小,有时缺如。由一个乳头肌起始的腱索分别连于相邻两个瓣膜的相对缘。当心室收缩时,血液推顶瓣膜,封闭房室口。由于乳头肌的收缩,腱索牵紧瓣膜,使之不能翻入右心房,从而防止血流的逆流,右心室壁上还有纵横交错的肌隆起,称肉柱trabeculae carneae。右心室还有一束肌肉从室中隔连至前壁前乳头肌根部,称隔缘肉柱septomarginaltrabecula(又称节制带 moderator band)。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上缘渐变细,呈倒置的漏斗形,叫做动脉圆锥conus arteriosus或漏斗infundibulum(图9)。

图9 右心室

肺动脉口的周缘附有三个袋状半月形的瓣膜叫做肺动脉瓣valves of pulmonary trunk,分别叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每个瓣游离缘的中央有一小结节,称半月瓣结nodules of semilunar valves。心室收缩时,瓣膜顺血流方向开向肺动脉,心室舒张时,瓣膜关闭,以防止血流倒流回右心室(图10)。

图10 肺动脉瓣和三尖瓣

(3)左心房left atrium构成心底的大部分,位于主动脉和肺动脉起始部的后方,其向左前方突出的部分称左心耳left auricle。左心房有四个静脉入口,左、右各二,开口于左心房的后壁。左心房的出口为左房室口,位于左心房的前下部。左心房腔前部(即左心耳部分)梳状肌发达,而后部腔壁光滑。

(4)左心室left ventricle 位于右心室的左后下方,其壁厚约右心室的2-3倍。由于室间隔凸向右心室,左心腔的横切面呈圆形。左心室腔也分为流入道和流出道。流入道的内口称左房室口,左房室口较右房室口小,位于左心室的右后上方。口周缘纤维环上附有两个近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣left atrioventricular valve或称二尖瓣mitral valve。前(尖)瓣较大,位于前内侧,介于主动脉口和左房室口之间,借此将左心室腔分为流入道和流出道两部分。后(尖)

 

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