康复医学（Rehabilitation  Medicine）

 

    物理医学与康复（即康复医学）是一门新兴的学科，近年来发展十分迅速。“物理医学与康复”和 “康复医学”二词为同义语，在美国、加拿大等国用物理医学与康复，其他各国则多采用康复医学名称。物理医学与康复一词，表征着本学科发展的历史轨迹。从物理疗法到物理医学，再从物理医学到物理医学与康复，直至康复医学。它不仅在诊疗手段上不断扩展、充实，而且在理论体系、学科基础研究等方面有着极为重要的发展，以适应医学模式的转变，与新的生物、心理、社会医学模式相符，适应科学技术和经济发展的需要，因而，迅即得到世界各国社会、医疗卫生界和广大残疾者的重视。在美国，早在1947年就被正式确认为一门医学专科。但在此之前，康复医学未得到应有的重视。医学院校不系统地讲授康复医学，临床应用也只限于少数医院。为此，Rusk博士曾向美国陆军有关部门声明：康复不只是疾病与伤残恢复，而主要是让战士适应重返岗位。在美国医学协会赞助下曾进行过一项调查，以了解手术后早期活动对恢复健康的影响，证实术后早期活动有助于康复。其后，各医院才放弃在腹部手术后，必须卧床休息2～3周的陈习。但仍有许多医师把注意力只集中在急 性病 的诊治上，术后则消极地听任病人自行恢复，从而常使病情迁延数年不愈。Rusk提出康复医学是继第一阶段预防医学，第二阶段治疗医学之后的医疗第三阶段。他强调，在拆线、退烧后，病人处于卧床与恢复之间这段时期，应该接受积极的康复指导和处理，而不是消极地等待身体恢复。重视康复标志着医学科学的发展水平。当然康复并不能解决所有的后期医疗难题，有少数慢性残疾者或病人即使接受了康复治疗，其功能仍可能无明显改善，这也妨碍了人们对康复工作的认识，这也与当时康复医学的发展水平有关。据50年代美国中期职业康复办公室报道，从卒中开始到安排康复治疗平均间隔仍为4年（现在的经验是卒中发生后到完成康复计划平均时间约为２个月）。其后，在Krusen与Rusk等人积极倡导和努力下，境况大为改观。康复医学现在终于被确认为慢 性病 与伤残治疗所必需的手段，是现代医疗不可缺少的组成部分。医院、大的保健机构及休养所都致力于为慢 性病 和残疾患者提供康复服务。社会及公众对康复服务的需求有增无减，以致于受过训练的专业人员显得相对不足。诚如Rush所说：慢性疾病和慢性伤残的康复，不仅是一系列恢复技术。还是一种医疗职责。玩忽职守将使较轻的残疾患者继续恶化而发展为严重残疾，甚至完全残废。伤残早期，应进行积极康复治疗，帮助病人恢复到最佳的功能状态和自理程度不仅是必要的，而且也是经济的，它较之早期对伤残的忽视所带来的经济负担要小得多。美国公众（包括慢性病患者与伤残者的亲友）现已接受这一准则，并希望将它作为标准医疗保健的一部分来施行。

    在急性病或疾病急性期护理和治疗方面，不仅有众多的医疗机构提供服务，而且其手段和方法都是卓有成效的，包括药物治疗和外科手术，这些都是必不可少的医疗方法，但是它在处理残疾方面的效果常常是有限的。因此，应该根据康复医学的特点寻求更有效的方法和手段。首先，必须克服观念上的障碍，真正重视康复工作，目前残疾人普遍受轻视，甚至连他们的治疗医生也是如此。

    造成这种轻视现象的原因应追溯到早期的医学教育。尽管残疾的康复已成为公众瞩目的一大社会问题，但在医学生的课程表中，安排极少。在美国，还仅有半数的医学院校建立了物理医学与康复科。即使在这些部门中，也只安排极少的课时讲授康复医学原理、方法与技术。医学院校毕业生中只有0.5％选择物理医学与康复作为自己的专业。而美国每年因各种慢性病造成活动障碍者就有几千万人，若统计需要康复服务的总人数，甚至可达总人口的5～10％。但80年代初临床上还仅有2,200名康复医师，至少需要增加三倍才能满足社会的需要。目前大部分临床医师很少，甚至没有接受过康复医学的训练，因此不能苛求他们提供良好的康复医学服务。所以，要大力发展康复医学，首先必须发展康复医学教育。

    随着医学科学的发展及卫生事业的进步，帮助伤残者达到理想的功能康复，将作为衡量医疗保健工作水平的指标之一。因而要求社会为此项事业提供各种条件，来帮助伤残者以最佳的功能状态重返社会，不论他们是由于急性病还是由于慢性功能障碍造成的伤残。近50年来，现代医学成绩斐然，药物及手术从危重病症中拯救了无数生命，然而也留下了日渐增多的慢性伤残病人。就他们还继续保存的能力来说，有相当高的比例未能恢复到最佳的功能水平。根据广泛抽样调查，估计这类伤残者约占总人口的5～10％。社会、家庭、个人为此项付出昂贵的经济代价。其医疗、抚养、生活费用的支出相当可观。然而这样却未能提高病人的生存能力或改善病人的生活质量。因此，康复医学的发展不仅反映了医学科学的进步，同时还能提高卫生投资的经济效益。

    康复医学作为综合医疗保健整体的一部分，服务于伤残患者，使他们在家庭和社会中恢复到最佳的功能状态，必然提高我国卫生保健系统的效益。正如我们为其他现代工业和服务事业所做的那样，我们也需要从医疗保健所取得的成绩中分析其费用。成绩是以对病人生活的影响来衡量医疗保健的结果，既考虑到经济效益也考虑到人的效率。

                 获得效益         (P+C-SR-C-PR)T-CR

       经济效益＝―――――― ＝ ――――――――――

                   投资                CR       

       式中：

      P＝职务生产能力

      C-SR  ＝未进行康复的生活与护理费用

      C-PR＝经康复后的生活与护理费用

      CR＝康复费用

      T＝寿命延长时间（年）

                实际成绩 

    人的效率＝―――――――

                理想成绩

    当考虑到康复的经济效益时，往往只计算到职业生产能力，而不考虑所节省的抚养费用。因为伤残者的援助来源很多，所以要获取未进行康复治疗的残疾者的全部费用资料几乎是不可能的。许多现有的资料表明，作为医疗保健的最新组成部分，康复医疗所需花费虽多，但其效益是显而易见的。通过康复至少可以减少伤残者对社会、家庭的依赖，甚至可以重返正常的社会生活。

    用病人生活质量和功能改善程度来评定医疗服务成果，是对医疗服务价值的最好衡量。这个成果必须采用病人终生的功能参数，而不是用存活期长短来衡量。Anderson等修订了Williamson对由正常到死亡整个阶段的功能水平所作的评定，制成一个确定康复功能的通用评定表（表1）。

表1  康复功能性成果评定表

 

1	正常或无症状
2	有症状
3	大部分生活自理（自理程度超过50％）
4	大部分依赖（依赖程度超过50％）
5	完全依赖
6	死亡

    本表只是着重于对病人功能表现变化的评定，因为在病人临近死亡时，由于疾病或伤残程度的加重，也使病人依赖他人的程度增大。相反，进行过康复的病人则经过逐渐增强生活自理能力，向着最佳的功能水平发展。从评定表的下方，向上方转移。这个假设在急性病中常常是切合实际的。即病人一旦存活就会回到正常活动中去。可是美国约有3千万人因残疾而影响生活能力这一事实说明，通常引证的死亡与存活统计，并不表明对健康作了充分的评价，也不能说明对已生保健的实际需要。由于对医疗保健的各种功能结果计量评定尺度已发展到了可以测量微小的功能变化的程度，从而有可能在整个疾病过程中，对病人作出更准确的评价。对所有病人来说，功能变化的评价可以用来确定其治疗效益。卫生保健计划的设计，必须使病人能够利用内在的和外来的一切有利条件，将功能恢复到最佳水平。

    在抚养经费方面，美国经常有1千万人得到残疾金补助以维持生活。这说明占7％的国民生产总值用于支付残疾金，用于大约5％的人口的生计。在20～65岁的就业人口中残疾金每年总计达476亿美元。同时，该人群的医疗经费计划支出每年总计达130亿美元。此外，给这个人群提供的直接服务每年耗费24亿美元。所以整个国家给予成年就业人口中关于伤残的支出，在1977年总数高达630亿美元。每年大约增加35％，其增长速度比由于通货膨胀而增长的生活费用上涨速度还要快。但如果了解全部伤残费用，还必须加上患有残疾儿童和老年生活与护理费用。

    多年来，残疾者的生活照料费一直被认为是其费用的主要部分。1949年Stinson的研究指出有49％的费用付给了伤残者休养所。25％为医院急诊费用，15％为医师服务费，10％为药物及其他费用。

    1980年明尼苏达州公共福利部报告开支了5.66亿美元医药补助费，其中53％为休养所护理费，14％用于州医院护理，14％用于医院急诊。2％用于医院门诊。以上这些费用中使用于公共机构生活照料服务者达67％。如果急诊、医生服务、牙医服务与医药费用都包括在治疗费用内，则占28％。通常在计算治病费用时，只注意到了治疗费用，而更高昂的生活照料服务费用则被忽视。因为一般说来，它们是由其他来源支付的。由于这种区分，造成我们忽视康复所取得的重大经济效益与节约潜力。

    导致生活不能自理的主要疾病种类在近20年无重大变化，所以国家健康统计中心1972年的统计资料仍能说明今天的形势。图1中12类主要疾病按照①活动受限人数，②每年住院人数。③每年死亡人数，自上而下依次排列。活动受限可以解释为自我料理、行动、或进行日常活动的能力严重受损。住院人数是这些主要病种所耗费的医院护理的大约数目。活动受限与每年死亡数或医院耗费工时数都无关系。值得注意的是，全部伤残中，有1／3是肌肉、骨胳等运动系统疾患，特别是腰背问题和关节伤残。背部受伤在产业工人中最普遍，也是美国各种伤残中最多见的。由于心脏病、卒中以及周围血管疾病引起的活动受限都列为循环系统疾病，占全部严重伤残中的21％。由神经系统与感觉器官疾病引起的活动受限占12％。这三大类疾病造成的伤残共占2/3。今后，康复医师将倾注极大的努力。然而全美康复医师只占医师人数的0．5％，要应付各项临床、研究任务，就显得势单力薄了。

    活动受限具有极为严重的社会影响，因为他带来了支付生活抚养费用和生产能力丧失所造成的巨大经济损失。然而，活动受限至今仍不是医学教育的主要重点，医学教育仍只集中注意死因的探讨，疾病的病理分析，以及诊断过程。由伤残造成的生活依赖问题并未受到现有医疗服务机构的重视，这些医疗机构集中力量注意那些危及生命或不能在院外生活的病变，而未能顾及病人的彻底康复。

    不能充分利用现有卫生保健资源帮助病人恢复到最佳功能水平的原因是复杂的，也与历史发展有关。上个世纪，医学的注意力差不多完全倾注于直接挽救生命和解除病痛。本世纪初，我们才开始发展疾病的特效疗法。40年代以后，抗生素与生理支持系统的发展使病人寿命延长，而伤残者数量也相应增加。只是50年代以来，维护健康才从抽象观念转为实际应用。目前，我们仍在探索康复医疗过程中用以衡量病人改变的各项参数。

    综合性康复必须与最后目标相适应，先要建立评估方法和内容，然后再提供必要的指导，这样整个医疗服务的应用，才能使每个人都达到最佳康复目标。即在家庭和社会中，整个一生都能达到最佳的功能表现。图2是按一生中都能保持健康时人体的功能表现，从出生起，功能逐步增加，经过童年，在成年早期上升到活动顶峰。如果终生保持健康良好，功能将持续接近顶点，直至老年，而以死亡结束其高水平的功能。

    在成年遭致严重伤残，其转归如图3所示，疾病使器官的功能突然下降到完全不能自理的程度，单纯的医疗和护理虽可使之存活（曲线A），但也可能给病人以后的岁月留下完全的或部分的残疾。急性期医疗措施再加上有限的康复，可使病人功能复原到较高水平，但如康复之后没有充分的后继维护计划，功能可能逐步丧失，而退到残疾水平（曲线B）。康复计划的目标必须是使病人复原到独立生活的水平，因此在康复计划结束时，他们应得到充分的康复训练，并且了解并学会寻求各种有效办法以终生保持其功能水平。该计划的最佳结局以曲线c表示。

    保持功能取得成功，可以举一组80名卒中病人在接受康复后保持活动功能的例子来说明。在康复治疗3～10年（平均6年）后对病人功能评定显示：只有25％的病人不能行动或在步行时需要监护，75％的病人保持了康复医疗所获得的功能。对所有康复服务作最后结果分析都应与此相似。但病人仍然需要依赖他人，而这在目前已是最佳结果。对于儿童发育期发生的伤残，康复医疗还需要做大量的研究。对于这些儿童，其恢复和抚养的目标应该是在其正常的整个人生中能达到自理，独立生活，接受教育，并具备谋生的能力。

    在中国，以1987年4月1日零时为标准时间，使用以国际残疾标准为依据所制定的“中国残疾标准”，组织了4万人进行全国五种残疾人口抽样调查。通过入户调查、复查及质量抽样核查方式，对369816户、1579314人（占全国总人口1．5％0）作了调查，调查结果：有残疾人的家庭66888户，占调查总户数的18．10％，确定五类残疾（含其综合）共为77343人，占调查总人数的4．9％。据此推算中国各类残疾人总数约为5164万。其中听力语言残疾约1770万人，智力残疾约1017万人，肢体残疾约755万人；视力残疾约755万人；精神病残疾约194万人；综合残疾约673万人。这仅是五类残疾抽样调查的结果，还未包括内脏、各系统疾病所造成的残疾在内。5164万残疾人所涉及的人口超过2亿，是总人口的1／5。问题十分严峻，康复任务十分艰巨。而康复所产生的社会和经济效益，将是十分惊人的。另外，在我国康复事业的发展上，除可引用国际先进科技外，还可发挥我国传统医学和较为健全的卫生、民政领导的优势，这必将在速度上、效率上有更大的提高。