耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的特点及检测方法

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金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，简称金葡菌）在临床上是引起鼻腔、口腔黏膜以及皮肤和上皮组织的的感染，导致化脓、引起炎性反应的重要病原菌之一。1959年，甲氧西林（methicillin）的应用控制了β-内酰胺酶金葡菌株的感染，但时隔两年后，在英国就发现了世界首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus   aureus，MRSA）的感染病人。MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。而且，人们逐渐发现MRSA 几乎对所有β-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及红霉素、环丙沙星和庆大霉素，万古霉素成了治疗MRSA最有效的药物。而在1996年，日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感度下降的菌株，美国和欧盟国家也相继有类似报道。另一方面，MRSA对常用抗生素呈抗药性，以往常见于医院感染，但近年开始在社区发现，并有一定规模的流行爆发趋势。鉴于MRSA对人类健康和医疗事业的严重威胁，香港卫生防护中心已于2007年初将社区MRSA列为法定呈报的传染病。有人认为，MRSA、乙型肝炎和免疫缺陷综合征是影响人类健康的三大隐患。 

 

 

1 　MRSA的特点 
1.1　 MRSA的耐药机制 
    根据目前对MRSA耐药机制的研究结果，一般认为MRSA的出现与葡萄球菌产生的青霉素结合蛋白（penicillin  binding  proteins，PBPs）及其变异有关；另外，共生菌群中耐药基因的相互转移也是一个重要因素。在甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌（methicilin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）中，已证实存在4种与β-内酰胺类抗生素亲和力较高的PBPs，即PBP1、PBP2、PBP3和PBP4。β-内酰胺类抗生素可与PBPs共价结合而将其乙酰化，从而抑制金葡菌细胞壁的合成，使细菌因分裂停止而死亡，表现为抗生素对金葡菌的杀菌效果。PBPs可以发生各种变化，包括数量的改变或缺失、与药物亲和力的降低、诱导性PBPs出现。实验证实，在MRSA中存在一种与β-内酰胺类抗生素低亲和力结合蛋白PBP2a，这种蛋白存在于细胞表面，由mecA基因编码表达，相对分子量为78 kD，对β-内酰胺类抗生素的亲和力极低。在β-内酰胺类抗生素存在的情况下，其他的PBPs均被抑制而不能发挥正常生理功能时，PBP2a则代替其他被抑制的PBPs发挥作用，使细菌细胞得以生存而表现为耐受性。所以，目前认为mecA基因为MRSA耐药所必须的决定基因。近代研究还发现，辅助基因femA作为金葡菌的固有基因参与正常细菌细胞壁的代谢，对MRSA的耐药性也有贡献。 

 

1.2　 MRSA的耐药特点 
1.2.1　 不均一耐药性   
    MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有小部分细菌对甲氧西林高度耐药，在50 μg/ml甲氧西林条件下尚能生存。使用抗生素后，菌落中大多数细菌几小时内可被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，数小时后又迅速增殖。 
1.2.2 　广谱耐药性　   
    MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它与甲氧西林类似结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药。MRSA还可通过改变抗生素作用靶位、产生修饰酶、降低膜通透性、基因传递等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。而有实验证实，将耐万古霉素的肠球菌与MRSA同时培养时，也可得到耐万古霉素的金葡菌（VRSA）。 
1.2.3 生长的特殊性
    MRSA在30℃，培养液pH7.0及高渗（40 g/L NaCl溶液）条件下生长较快，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37℃又恢复不均一耐药。均一耐药株在＞37℃或pH＜5.2时，均一耐药性可被抑制而表现为敏感。增加NaCl浓度，低温孵育和延长时间，可使不均一耐药株群体中敏感亚群的耐药性得到充分表达，但高渗下培养时间延长至48 h时，MSSA易产生大量β-内酰胺酶，可缓慢水解甲氧西林，维持细菌生长状态，可导致误判为MRSA。所以一般MRSA在高渗环境孵育24 h，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoNS）由于耐药亚群菌数少于金葡菌，应孵育48 h观察结果。 
1.3 　MRSA感染的流行概况 
    自从1961年英国发现MRSA后，欧美及亚洲一些国家相继报道了MRSA院内感染病例。美国NNIS报道1975年182所医院MRSA占金葡菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，2001年为57％，且2％的粪肠球菌和60％的屎肠球菌对万古霉素耐药，包括近年来出现的6例VRSA及多例社区MRSA病例；欧洲早在1993年对1417家医院ICU的监测中MRSA的分离就已达60%；国内自20世纪70年代发现MRSA病例后，检出率逐年上升，如上海1978年在200株金葡菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%，1996年激增至72%。李家泰等于2000~2001 年对我国 13 家医院监测的平均分离率37.4%，2002~ 2003 年我国9个城市14家医院MRSA的检出率为41.0%，2003年上海11家医院MRSA菌株约占59.8%，2004年汪复等对上海地区14家医院监测的结果为63.9%（56.0%~86.5%），张绍银等报道浙江地区 MRSA 发生率 43.2%。杜娜2006～2007年所做的研究结果显示，除大连样本量少（15株）分离率达到93.3%外，上海的分离率最高为80％左右，与有关文献报道结果相符；武汉、浙江分离率与分别为35.5％和48.7％。南京市、长春市分别为6.9%、10%。