假性血小板减少症研究进展

互联网2015-01-05

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血小板在体内主要参与止血与血栓形成，有着非常重要的生理功能，因此血小板数量的检测是临床最常用的检验项目之一。患者血小板减少可能会指导临床医师抽骨髓检查或输人血小板治疗，鉴别血小板减少现象是非常重要的。各种原因所致的血小板假性减少如未被及时发现，会给患者的诊断和治疗过程带来许多麻烦，甚至会引起医疗纠纷，因此及时发现尤为重要。<a target="_blank">血细胞分析仪</a>测定血细胞特别是测定血小板具有快速、方便、重复性好、工作效率高等优点，在<a target="_blank">临床检验</a>工作中已被广泛使用。但是，<a target="_blank">血细胞分析仪</a>测定血小板时常会出现假性减少，因所致原因复杂，所以操作者有时很难辨真伪，易造成医疗纠纷，已引起临床广泛关注。现就国内外研究状况综述如下。

一、与EDTA抗凝剂有关的假性血小板减少 EDTA依赖性血小板减少症[Ethyelendismine tetra-aceitc acid(EDTA)一dependent pseudothrombocytopenia，EDP]是由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生凝集，且在全自动血细胞计数仪上检测时，其血小板计数发生假性减少的现象。血细胞分析仪不能计数凝集的血小板，因此导致本在正常范围内的血小板可能计数为20xlundefined9/L。在某些情况下，假性血小板减少隐藏着真实的血小板减少或者血小板增多。另外，血小板凝集呈白细胞一般大小可能被血细胞计数仪计数成白细胞，造成患者血小板假性减少和白细胞假性增高给临床带来严重的医疗隐患。这种假性血小板减少症会导致临床无故增加其他不必要的辅助检查，甚至引起临床误诊、误治。因此，这种EDTA依赖性血小板减少症应该受到广泛重视。

据报道，EDTA依赖的假性血小板减少症的发生率为0.07%一0.20%l，血小板供血者的发生率为0.2%，住院患者的发生率为0.1%一2.0%，而真性血小板减少症的门诊患者的发生率高达17%。根据不同的文献报道，EDTA在男性或老年患者中可能或不一定常见，且在<a target="_blank">健康</a>或患病时均可能出现。尽管有些报道说这种现象可能与自身<a target="_blank">免疫</a>或者临床<a target="_blank">肿瘤</a>病理有关，但是对没有临床表现的患者随访10年以上仍有发生。假性血小板减少可能发生在住院期间，或者是一过性，或者在相同条件下可观察到血小板凝集量会增加。假性血小板减少症不仅发生在人类，还发生在动物上，如马。它与发生动脉栓塞如脑梗死和心肌梗死时起重要作用的血小板活力增强无关。但是，在后一种情况中，体内出现血小板凝集，这时应采用柠檬酸钠作抗凝剂用于血细胞计数仪计数。

假性血小板减少症机理与纤维蛋白原受体、糖蛋白(GP)αⅡb、βⅢa(GPⅡb/Ⅲa)有关。在GPαⅡb与βⅢa之间存在一种单克隆抗体，当此抗体遇到EDTA抗凝剂时会引发血小板凝集。间接的证据表明，EDP常发生在那些暴露在血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者。目前，最可能的假设是抗原、杭体的结合位点在正常情况下是隐藏在GPⅡb/Ⅲa复合物内，但遇到EDTA时其位点发生改变而导致血小板凝集。有研究者观察到在大多数患者有血小板抗体的同时存在抗磷脂抗体，这提示在血小板表面带负电荷的磷脂抗体与由EDTA修饰的抗原结合。这可能与假性血小板减少症起因有关。另有大量的研究表明，EDTA导致血小板凝集的原因与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关。EDTA可诱导血小板活化，血小板形态由正常的圆盘形变为圆球形，改变了血小板膜表面某种隐匿性抗原表位构象，与存在血浆中的自身抗体相结合，激活细胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并释放花生四烯酸、5一羟色胺(TH)、胶原、凝血因子Ⅱ等活性物质。这些活性物质能活化血小板凝血因子Ⅰ受体，促使血小板与凝血因子Ⅰ凝集成团。大多数情况下，EDP患者血小板功能正常。但是，骨髓增生性疾病患者的异常血小板在EDTA存在的情况下更容易发生血小板凝集

血小板凝集有33%一50%由IgG引起，10%一63%由IgM导致，4%一40%由IgA所致。其抗体产生的病理机制尚不清楚，但它们的产生可能是先天产生也可能是后天获得其结果是在某些病理情况下如败血症、妊娠综合征、血小板减少性紫斑或者骨髓性疾病血小板发生破坏。假性血小板减少常发生在住院患者和患者感染后其抗体与血小板结合，而GlanzmannⅠ患者除外。但是在某些情况下也不排除由非抗体蛋白引起的假性血小板减少，甚至其他机制，如在EDTA存在下循环免疫复合物与血小板膜上的Fc受体结合所致的凝集。

在室温下凝集通常发生在血样品与EDTA接触的几分钟内或更短。在血细胞分析仪和血涂片中观察到的凝集块其大小各异，常由3一5个血小板凝集到一起，最常见是几十上百个凝集在一起。研究表明血小板数量最明显的下降与大凝块存在有关。在血细胞分析仪中血小板凝块能抵抗溶血素作用，而被当作白细胞进行计数，在白细胞散射图中表现为中、小型颗粒呈云雾状，这时白细胞会假性增高因血细胞计数仪很难对这些凝块进行分类鉴别，所以仪器对此进行报警提示，如血小板凝集、大或巨大血小板。最重要的问题是报警主要提示白细胞不能准确计数和分类，而非血小板通道中血小板计数不准确，因此，存在着较大的隐蔽性，导致假性血小板减少。Bartels等报道在血小板假性减少的情况下，白细胞散射图几乎均出现血小板凝集(PLTclumPs)的特殊信号(其敏感度90%，特异度100%)，因而在血小板通道中分析的血小板很少产生异常的结果或特殊的报警。但是，高达10%的病例，其血小板和白细胞散射图均表现正常，这种情况下假性血小板减少就会被遗漏。王欣浏报道18例EDP标本仪器均提示血小板凝集，血小板直方图也发生相应的变化，如无拟合曲线、跷尾现象。

解决这种EDTA所致的假性血小板减少的办法通常是采用不含抗凝剂的稀释液或利用含草酸胺抗凝剂的真空采血系统采集标本，或者加其他种类的抗凝剂可避免这种血小板凝集而导致的血小板假性减少，如ACD液、氟化钠、柠檬酸盐混合液、毗哆醛(B6)、Tris、氨茶碱、硫酸镁、终浓度大于200цmol/L的噻氯匹锭和氨基糖类抗生素。但是，近来周小棉等报道了1例非常罕见的包括EDTA盐、肝素锂、柠檬酸钠、氟化钠等多种抗凝剂所致的血小板假性减少患者。研究发现只有高浓度的丁胺卡那霉素才具有抑制和离解多种抗凝剂依赖性血小板凝集的功效，而同属氨基糖类抗生素的庆大霉素却无此功效。磷酸毗哆醛、氨茶碱等药物也达不到防止本例患者血小板凝集的效果。其机理有待进一步研究。