痰液细菌培养标本的质量监督和质量评价

作者:刘小平 蒋 燕 徐安平 

作者单位:518036  广东深圳北京大学深圳医院检验科    广东省顺德中心血站

【摘要】 目的 研究临床痰标本的合格率。方法 前瞻性和双盲调查法。采用痰细菌培养标本直接涂片、革兰染色、显微镜检查评价痰标本的质量。调查痰标本的镜检合格率、转运时间、标本采集情况否满足晨痰、深咳、漱口三个条件。分别计算不同条件下痰标本需氧菌分离率。结果 患者留取痰标本满足漱口、晨痰、深咳三个条件者需氧菌分离率明显高于未满足这三个条件者。需氧菌分离阳性的痰标本平均转运时间为51min，需氧菌分离阴性的痰标本平均转运时间为79min。转运时间在1h内的痰标本需氧菌分离率明显高于超过1h者。痰标本涂片镜检中性白细胞>10/LP，鳞状上皮细胞<25/LP者需氧菌分离率明显高于中性白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞>25/LP者;有柱状上皮细胞存在的痰标本需氧菌分离率高、痰标本涂片镜检的结果与需氧菌分离结果的符合率高。结论 满足晨痰、深咳、漱口三个条件、在1h内送检的痰标本，有助于提高需氧菌分离率;根据涂片镜检中性白细胞和鳞状上皮细胞数量评价痰培养标本的可接受性有助于选择恰当的培养方法，提高细菌分离阳性率。

    关键词 痰液 质量

 

    A microbiological survey of sputum specimen on quality management 
 
    Liu Xiao ping，Jiang Yan，Xu Anping
   
    Departmemt of Lab of Medical Science，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen518036.
     
    【Abstract】 Objective To sample the qualification rate of sputum specimen.Methods The specimen colˉlecting and delivering time，whether or not morning，deep cough and gargling of sputum specimen was investigated.Aerobic bacteria isolated rate was evaluated.Results The mean delivering time in positive aerobic bacteria isolated specimens and negative aerobic bacteria isolated specimens was51min and79min respectively.Aerobic bacteria isoˉlated rate is higher in neutrophils>10/LP and squamous epithelial cells<25/LP than in neutrophils<10/LP and squamous epithelial cells>25/LP.Conclusion Lower respiratory tract specimens should be delivered to the laboraˉtory within1hour.Sputum specimen should be collected in the morning and with deep cough and gargling.Screening of sputum by Gram staining is a routine and accepted practice.

    Key words sputum specimen quality
      
    痰标本的细菌学检验对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义。从呼吸系统感染患者的痰标本中分离出细菌的机会相当多，但对细菌学结果的正确解释却并非容易，只有区别是病原菌还是上呼吸道的正常菌群，才能制定有效的治疗方案。合格的痰标本和及时送检是取得正确检验结果的关键。对痰标本进行涂片镜检以确定该标本是否适合做细菌培养以及初步判定是否有病原菌的存在。本研究旨在探讨痰标本的采集时的影响因素对涂片镜检和需氧菌分离率的影响，报告如下。
  
    1 材料与方法
  
    1.1 标本来源 2001年12月～2002年6月内科呼吸病房住院患者。医生根据患者情况申请痰细菌培养检验项目，护士讲解留取痰标本方法及注意事项，一次性灭菌痰盒由微生物室提供。研究组人员对检验项目申请、标本采集、运送及医疗过程不予干涉。

    1.2 方法
   
    1.2.1 调查过程 标有内科呼吸病房住院患者以痰细菌培养为目的的痰标本均可纳入调查范围、随机调查。接到痰培养标本后记录时间（时、分）、按要求接种平板，同时涂片、紫外线照射1h，晾干后固定、革兰染色、显微镜检查。当日到病房询问患者留取标本时间并记录，同时记录是否漱口、深咳、晨痰。从患者留标本到实验室收到标本的时间为转运时间。同一份标本的显微镜检查和分离鉴定分别由两名以上工作人员完成。检验报告发出后，方可记录核查痰培养标本的细菌分离结果。
   
    1.2.2 标本处理 按照全国临床检验操作规程 ［1］  ，挑取痰标本脓性或带血丝部分接种于血平板、麦康凯平板和嗜血杆菌专用培养基，经37℃需氧培养24～48h后观察结果，API试剂条鉴定分离菌。同时每份标本挑取脓性或带血丝部分涂于2.5×7.5cm的玻片、涂布面积不小于4cm 2 ，革兰染色后镜检整张涂片，记录所见细菌形态。镜检结果与其需氧菌分离结果进行比较，涂片中见到培养分离出的需氧菌相同形态，或涂片未发现需氧菌形态，培养也未分离出需氧菌，本研究定义为痰涂片与其需氧菌分离结果相符。痰涂片与其需氧菌分离结果相符的标本数与痰培养标本数之比为痰涂片与需氧菌分离结果的符合率。
  
    1.3 统计学方法 计算满足与未满足晨痰、深咳、漱口三个条件的痰标本各自的需氧菌分离率，以及同时满足1个条件和满足2个条件的痰标本各自的需氧菌分离率。分别计算需氧菌分离为阳性和阴性的痰标本的平均送检时间，送检时间在1h内和超过1h、2h的痰标本各自的需氧菌分离率以及送检时间超过1h，涂片阳性而培养阴性的痰标本的百分率。低倍镜下估计中性白细胞和上皮细胞数，高倍 镜下观察细菌着色、形态及排列，按中性白细胞与上皮细胞数量的相关程度判定标本质量，见表1，且分别计算Q1、Q2、Q3、Q4的需氧菌分离率，以及痰涂片镜检与其需氧菌分离结果的符合率。显著性检测采用U检验。

    表1 痰标本质量镜检的判断标准 ［略］

    2 结果
  
    2.1 不同条件的痰标本需氧菌分离率比较 106份采用自然咳痰法不同条件下留取的痰细菌培养标本需氧菌分离率及统计结果，见表2。随机抽样调查106份呼吸内科住院患者痰标本的采集质量，晨痰的需氧菌分离率55%，非晨痰标本需氧菌分离率17.6%，P<0.01，有非常显著统计学意义。深咳的痰标本需氧菌分离率54.9%，非深咳的痰标本需氧菌分离率20.8%，P<0.01，有非常显著统计学意义。深咳痰标本69%镜下可见柱状上皮细胞。漱口后留取的痰标本需氧菌分离率61.5%，未漱口留取的痰标本需氧菌分离率14.3%，P<0.01，差异有非常显著性。同时满足漱口、晨痰、深咳三个条件中任两个条件的痰标本需氧菌分离阳性率为63.3%，同时满足三个条件的合格的痰标本需氧菌阳性检出率为75.5%。
   
    表2 不同条件的痰标本需氧菌分离率比较痰标本(略)

    2.2 需氧菌分离标本送诊时间及结果 需氧菌分离阳性标本平均送检时间为51min，需氧菌分离阴性的标本平均送检时间为79min。送检时间在1h内的标本需氧菌分离率60%，与送检超过1h标本需氧菌分离率22.8%，需氧菌分离阳性率差异有显著性。送检时间超过1h、需氧菌分离阴 性的标本中，有19.1%涂片可见革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，尤以革兰阴性杆菌为多见。转运时间超过2h者需氧菌分离均为阴性。
   
    2.3 痰标本镜检结果及需氧菌分离率 痰标本Q1即低倍镜下中性白细胞>10/LP，上皮细胞<25/LP的痰标本，需氧菌分离率76.5%，Q1涂片镜检与需氧菌分离结果的符合率为80.9%。痰标本Q2即低倍镜下中性白细胞<10/LP，上皮细胞>25/LP需氧菌分离率23.7%。痰标本Q1与痰标本Q2统计学处理差异有显著性。痰标本Q3即满足Q1条件、镜检见3种以上细菌的痰标本，需氧菌分离率25%。痰标本Q4即镜下见柱状上皮细胞，需氧菌分离率69.2%。在106份标本中，发现3例镜检有革兰阳性芽胞杆菌，1例有螺旋体，4例标本均满足漱口、晨痰、深咳，送检时间在1h内，未分离出细菌。

    3 讨论
   
    3.1 痰标本质量监督的必要性 对痰细菌培养的标本基本要求是漱口、晨痰、深咳，1h内送检。从我院对半年内随机抽检的106份痰标本的调查结果看符合漱口、晨痰、深咳，1h送检的标本仅占达抽样标本的60%。提示在人们对实验室内质量控制（室内质控）不断重视的同时，对质量保证体系（或实验前质控）进行必要的监督。质量监督的实施应有管理部门和临床微生物室共同完成。质量监督的手段双盲性调查漱口、晨痰、深咳，1h送检各因素和显微镜检查结合细菌分离率来进行。
   
    3.2 痰标本细菌培养前涂片显微镜检查的必要性 医生根据患者的临床表现正确选择痰标本培养目的菌的方法，痰标本的正确采集，及时运送是痰标本质量保证体系（或实验前质控）的重要环节。合格痰标本是取得正确检验结果的前提。这需要管理部门、临床科室、检验科一起配合、分工合作完成。制定不合格痰标本拒收标准供大家遵照执行，并将不合格痰标本信息返回临床。漱口、晨痰、深咳，1h送检受主观因素影响，而涂片显微镜检查白细胞>10/LP伴有柱状上皮细胞是判断痰标本是否合格的客观依据。在现行体制下即使临床微生物室不能做到对每一份痰标本培养前显微镜检查，也要在一定时期内对一定数量的痰标本进行抽样检查。
   
    3.3 采取不同分离手段提高病原菌的分离率 106份标本中发现3例涂片有芽孢杆菌，1例涂片有螺旋体，而这4例留取合格、送检及时的痰标本均接种于血平板、麦康凯平板和嗜血杆菌专用培养基，在需氧和CO 2 条件下培养，未分离出涂片中所见的细菌，分离手段尚待改进。在网络化的医院或高水平管理的医院可由临床微生物室的医生根据痰涂片显微镜检查结果帮助临床医生填写、选择培养目的菌，进而采用不同的分离手段，以提高病原菌菌分离率，同时也改变微生物检验项目事先收费或根据培养结果再补收费的繁琐。另外，还可以借鉴国内、外的先进经验建立微生物学科，微生物学科的医生直接根据患者和标本情况安排检验 项目 ［2］  。

    参考文献
   
    1 张秀珍.当代细菌学检验与临床.北京:人民卫生出版社，1999，125-138.
   
    2 Sewell D，Maclowry.Laboratory management.In:Murray PR，Baron EJ，Pfaller MA，et al eds:Manual of Clinical Microbiology（7th eds）.ASM Press，1999，4-22.
   
   

来源:《中华医学研究杂志》