脾肾静脉分流术

脾肾静脉分流术

临床上应用门体静脉分流术治疗门静脉高压症已有近半个世纪的历史，它对降低门静脉压力、防止食管胃底静脉曲张破裂出血有一定效果。但因手术操作较复杂，手术对门静脉血流动力学影响较大，并发症和死亡率均较高，所以必须严格掌握其手术适应证。

分流术可分为全分流和选择分流术两大类，全分流术指门静脉的主干或主支分流至腔静脉系统，包括脾肾分流术、门腔分流术、肠腔分流术、脾腔分流术等。此类手术常剥夺了入肝血流而引起肝性脑病和肝萎缩等严重并发症。选择性分流术指仅有选择性的将门静脉系统的脾胃区静脉分流至腔静脉系统，保存了入肝血流，达到既能防止出血，又减少损害肝功的目的。临床常使用的术式有远端脾肾分流术和冠腔分流术两种。

[适应证]

有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者，即可尽早争取行分流术治疗。手术时机甚为重要，急症出血时尽量避免分流手术，应经保守治疗使出血停止，一般情况好转，肝功为ⅰ、ⅱ级时再施行手术为宜（表1），此外，年龄最好在50岁以下。预防性分流的意见分歧较多，适应证更应慎重。

在行脾切除同时，利用脾静脉近端与左肾静脉前壁行端侧吻合术，使高压的门静脉血经吻合口流入低压的肾静脉，达到降压目的，同时也解决了脾功能亢进问题。但因吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成，同时肝性脑病发生率亦较高，近年渐被选择性分流替代。

[术前准备]

1.改善肝功能，给予高热量、高蛋白、低脂肪、低盐饮食和丰富的维生素。

2.加强身体抗病能力，如血浆蛋白过低可多次少量输新鲜或血浆。

3.纠正凝血功能不全，肌肉注射维生素k₁ 、维生素k₃ 、凝血酶原和止血剂。

4.术前两日开始应用抗生素（新霉素、头孢菌素）、防止肝内感染和坏死。

5.术前应行双侧肾功能检查。

6.有条件时术前作脾门血管造影，如疑有静脉血栓形成，即不能施行分流术。

7.钠潴留对肝硬变患者不利，术前应限制钠的摄入，肝硬变患者对醛固酮的反应性增高，故术前可给予安体舒通。

[麻醉]

硬膜外麻醉或气管内全麻。

[手术步骤]

1.体位　仰卧位，左腰部垫高30°。

2.切口　一般可采用左上腹斜切口，自左侧第9肋弓斜向内下方，止于脐上两横指处，尽量勿将切口延过中线，以免损伤已有一定分流作用的曲张的脐上腹壁静脉。如脾巨大、显露困难，则可采用左上腹l形切口，操作更为方便[图1 ⑴]。

3.探查　切开腹腔，首先进行仔细检查（包括肝、脾、肾及脾静脉的情况），如有坏死后性肝硬变、肝极度萎缩，或脾静脉、门静脉有血栓形成等情况，则应放弃分流手术。如脾与膈肌紧密粘连，影响显露时，则可考虑开胸，便于分离膈面粘连，并妥善止血。

4.测压　在切除脾脏以前先测定门静脉压力。用一根下端连接针头的脑压测定管，顶端连上一段胶管，管腔充满生理盐水，并排尽空气，再将皮管夹住，将针头刺入大网膜的一支静脉中，固定好针头，开放测定管顶的止血钳，待管内水柱升降稳定后，水柱高度的数值加上测定管下端0线至腰椎前缘的距离，即为门静脉压力。

5.切除脾脏　步骤同脾切除术。在切脾过程中，当脾被托出腹腔切口后，先用心耳钳（satinsky）在远离脾门约5～6cm处夹住脾蒂和胰尾，再将脾脏在紧靠脾门处切除[图1 ⑵]。

6.分离脾静脉、切除胰尾　由于有心耳钳的控制，脾静脉腔内呈无血状态，可以仔细地从胰尾组织中分离出脾静脉，并把从胰腺注入脾静脉的小分支一一结扎、切断。如脾静脉太强，应尽量向主干分离至少3cm。为便于吻合，应将钳夹过的胰尾切除。此时，先在已分离出的脾静脉主干上夹一直角止血夹（blalock钳），然后撤去心耳钳。在心耳钳钳夹处近端0.5cm的胰尾上缝一排间断褥式缝合，并在钳夹处切除胰尾远段，胰腺管用丝线8形缝扎。最后，把胰尾残端包膜用丝线间断缝合[图1 ⑶]。

7.分离左肾静脉　助手将钳夹脾静脉的止血夹端及胰尾残端用纱布保护，并拉向上方。另一助手用大深弯沟把结肠脾曲向下拉开，在肾门内侧扪到肾动脉搏动处稍下方，切开后腹膜并推开脂肪组织，即可见到呈灰蓝色的肾静脉。分离出长约3～4cm、周径约2/3（后壁1/3不必分离）的一段静脉，并将其外膜剪除[图1 ⑷]。如精索内（卵巢）静脉有碍吻合，应予结扎、切断。

8.吻合　将脾静脉移向左肾静脉，在肾静脉前壁上夹一心耳钳（或肺动脉钳），剪去一片相当于脾静脉口径的梭形管壁[图1 ⑸]，用3-0细丝线在脾静脉和肾静脉切口前缘各缝一针牵引线拉开。

先缝合吻合口后壁，用无损伤针连3-0丝线，涂以液体石蜡后，自吻合口左侧向右侧作吻合口后壁连续外翻褥式缝合。缝针开始在肾静脉切口左角自外向内穿入，然后在脾静脉左角自内向外穿出，再从脾静脉自外向内穿入，经肾静脉自内向外穿出，拉紧缝线。用同样方法连续缝至右角，缝线的针距及边距各约2mm。最后，术者用两手手指轻轻平行牵引，把缝线两端拉紧，并将两端线头用蚊式止血钳夹住暂作牵引[图1⑹～⑻]。

缝合前壁时，换另一无损伤针线先从左角脾静脉外面穿入，由肾静脉内面穿出，再从肾静脉缝回，形成u形缝合。打结后，将其短线头与后壁线头打结，长线头继续行前壁连续外翻褥式缝合。缝至前壁一半时，应放松止血夹一次，将脾静脉内可能形成的血凝块冲出[图1 ⑼]。继续完成前壁另一半缝合，并把线头与后壁右端线头打结。先放松肾静脉壁上的心耳钳，再放松脾静脉上的止血夹。若有少量针孔渗血，可用温盐水纱布压迫止血；如发现有较大的漏血孔，则需间断缝补1～2针即可止血。缝合完毕后，应再次测定门静脉压力，以便与吻合前对照。

9.引流、缝合　仔细检查吻合口、胰尾残端及膈面有无渗血情况。在膈面后方及脾窝处后腹膜常有渗血，凡有可见的出血点，均应缝扎止血。在左膈下置软胶管及2～3mm直径的塑料管各一根，胰尾残端附近置一香烟式引流，均自左肋缘下另作小切口引出。最后，逐层缝合腹壁切口。

[术中注意事项]

1.脾静脉常被胰腺组织包绕，胰腺中又常有许多小分支注入脾静脉。分离这些小静脉时，应注意易造成脾静脉损伤或撕裂。必须分离出一段长约2～3cm的脾静脉主干。分离过长，在吻合完成后常易发生扭曲。血管口径最好是1.2cm，如不足1cm，应将其一侧壁稍加剪开以扩大口径。

2.钳夹脾静脉和肾静脉的直角钳和心耳钳不宜夹得太紧，选用的心耳钳边缘不宜太锐利，以免在吻合过程中不慎动摇此钳造成肾静脉撕裂而发生大出血。

3.在吻合血管过程中，脾静脉上的直角止血钳必须放开1～2次，以冲出血凝块，避免术后形成血栓。

4.膈下及后腹膜创面的出血点必须加以缝扎，并作引流，否则易造成膈下积血，以至膈下感染甚至脓肿形成。

[术后处理]

1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染，故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重要。术后当日应经左膈下留置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素4万u（溶于20ml生理盐水），以后每日2次，共3～5日。如1周左右体温不降，应加大抗生素剂量，或加用广谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药物。

如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流，3～5日后拔除胶管和塑料管。

2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝功能衰竭，应积极预防、治疗。在2～3日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必要时静脉点滴能量合剂等。勿用有损肝功能的药物。

3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素，而直接进入周围循环血内，以致影响中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此，术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减少氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨酸、精氨酸等，同时，给硫酸镁、山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠或行透析。中草药（如安宫牛黄丸）对神经系统症状效果较好，可服用。肝性脑病的发生还与假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支链氨基酸的氨基酸。

4.肝硬变病人术后腹水常加剧，主要是由于肝功能变差，血浆蛋白减少，肾功能下降，钠潴留等多方面因素所致，故防治上应针对这几方面加以处理。

表1　门静脉高压症肝脏功能分级标准

项目 分级标准 ⅰ ⅱ ⅲ 血清胆红素（μg%） ＞1.2 1.2～2.0 ＞2.0 血清白蛋白（g） ≥3.5 2.6～3.4 ≤2.5 凝血酶原时间延长（秒） 1～3 4～6 ＞6 sgpt 金氏单位 ＜100 100～200 ＞200 赖氏单位 ＜40 40～80 ＞80 腹水 无 少量、易控制 大量、不易控制 肝性脑病 无 无 有