肌腱转移术

肌腱转移术

当一组或一个肌肉因各种原因引起功能减弱或丧失时，可将邻近健全肌肉的肌腱止点转移到合适部位，使平衡失调的肌力恢复较好的平衡，以改善功能，预防畸形的发生，此即肌腱转移术。临床多用于脊髓灰白质炎后遗症的治疗。手术目的是：

1.替代瘫痪的肌肉，恢复肢体功能　对少数作用单纯的肌肉发生瘫痪时，肌腱转移可以替代其作用，恢复肢体功能。如股四头肌瘫痪，可以利用股二头肌、半腱肌腱作替代转移。

2.调整肌力平衡，预防畸形发生　对12岁以下的病人，部分肌肉瘫痪后尚未发生畸形者，或虽已发生畸形，但还不是固定性畸形，通过软组织手术可被矫正者，肌腱转移可以调整肌力平衡、改善功能，并可以预防畸形的发生或发展；以后作关节融合术或其他永久性稳定手术时，可以减少骨质的切除，矫形容易完善，疗效能有保证。

3.辅助骨性矫形手术，防止畸形复发　对部分肌肉瘫痪，已发生骨性畸形，在12岁以上者，施行骨的矫形手术时，应辅以肌腱转移，以改进肌力平衡，防止畸形复发。

⑴瘫痪肌远段缝于邻近正常肌腱（屈食指肌腱远段缝于屈中指肌腱） ⑵邻近肌腱转移缝于瘫痪肌腱（伸食指肌腱转移缝于瘫痪的伸拇长肌腱） 图1　腱至腱转移法 ⑴转移肌腱穿过瘫痪肌腱裂孔后缝合法 ⑵末端腱内埋入法 ⑶瘫腱转移穿孔缝合法 ⑷腱至多个瘫腱缝合法 图2　腱至腱固定法 ⑴皮质骨上固定 ⑵骨内隧道腱襻固定 ⑶骨膜下固定 ⑷骨槽内固定 ⑸不锈钢丝抽出缝合骨孔内因固定 图3　腱至骨固定法

[适应证]

1.急性脊髓灰白质炎后遗症　经非手术疗法2年，瘫痪肌肉功能不恢复，有条件者可施行肌腱转移术。

2.周围神经损伤引起一组或一个肌肉的瘫痪，影响肢体功能或有进行性畸形发生，周围神经损伤又无法修复或修复后无效者，可行肌腱转移术。

3.外伤所致的肌腱缺损不能修复而又影响肢体功能者。

4.少数痉挛性瘫痪严重影响功能者，可采用肌腱转移来调整肌力平衡以改善功能。

[手术必备条件]

1.转移肌肉必须是健全的，并有足够的肌力，能担负起转移后的新功能。肌腱的长度要充分，能转移到预期的新止点。肌肉被转移后肌力必有所减弱。因此，用功能相近的肌肉转移时（如胫前肌瘫痪用腓长肌转移），其肌力最少应有4级；若用功能相反的对抗肌转移时，其肌力必须正常。将肌力不足的肌肉勉强转移，将有弊无利。

2.肌腱转移术效果能否满意，要一靠转移肌腱的肌力，二靠转移后积极的功能训练。肌力的检查和功能训练都需要病人的合作和主动配合，否则必将影响手术的效果。因此，手术应在病孩能很好合作时（一般最少在5岁以后）才能施行。

[术前准备]

一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：

1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。

2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。

4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。

[麻醉]

下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

[手术基本原则]

为保证肌腱转移术的成功，手术的设计、操作与术后应注意下列事项：

1.术中必须严格遵守无菌原则，以防感染；虽有轻度的感染，也会引起肌腱周围的粘连而使手术失败。

2.术中操作必须仔细轻巧，减轻损伤。肌腱的光滑表层及腱系膜要尽量保留，不要乱夹、乱压、乱擦，并经常用湿纱布包绕保护以防干燥。这样才能避免或减少与周围组织粘连。对肌肉的神经、血管供应更不能损伤，一般神经、血管支均在肌肉的上半部进入，因此，在分离肌腹时，尽量不要超过该肌腹的中点之上。

3.转移肌腱必须取道直线方向，才能直线牵拉，发挥其最大效能。因此，应尽量分离肌腹，使肌腱能通过直线隧道到达新的止点。例如在代股四头肌手术，如果腘绳肌腹向上分离不足，转移后，牵拉髌骨的方向将会向后多于向上，肌肉收缩的效能就会受到影响。

4.转移肌腱经过的隧道必须滑动无阻。为达到此要求，除肌腱取道直线外，尚需注意隧道的宽敞，如有骨棱或筋膜边缘的阻碍，应予清除。一般多采用被替代腱的腱鞘为隧道，或在皮下脂肪层中另作隧道。前者较后者为好，但后者可以随意调整其直线方向，比较灵活，临床较多采用。

5.转移肌腱必须有一个牢靠的新止点，才能充分发挥转移肌的牵拉作用。临床常用的有2种固定法：

⑴腱至腱固定法：用邻近的正常肌腱转移缝合到瘫痪的肌腱上，以替代瘫痪肌的功能；或将瘫痪肌腱的远端缝合到邻近正常的肌腱上，由其兼管功能[图1]。其优点是瘫痪肌腱的止点不用更改，肌腱的长度有保证；但其缺点是瘫痪肌腱有延展性，日久有可能影响肌肉的收缩效能。因此临床上仅用于上肢、指、趾等部位。儿童的瘫痪肌腱发育不好，不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔缝合法[图2]。

⑵腱至骨固定法：这种固定法比较牢靠，肌力作用直接，止点可以根据不同的情况任意选择，临床多采用，特别适用于下肢。固定方法很多，可以固定在骨膜下；或将肌腱固定在凿粗糙的皮质骨上；或将肌腱穿过骨内隧道作腱袢缝合，也可在骨上凿槽，将肌腱固定在槽内；或采用不锈钢丝抽出缝合法缝合肌腱，即用不锈钢丝8形缝合腱端（在其近端加抽出钢丝），从腱端穿出，再穿过骨孔作皮肤外钮扣固定[图3]。

6.转移肌腱必须保持一定的张力，才能高度发挥肌肉收缩的效能。肌腱张力过松必然无效劳动多，不能充分发挥作用；反之，肌腱张力过紧容易造成缝线裂开，在持久的紧张张力下肌肉反会无力。因此，在固定肌腱时，应先将关节保持在功能位，然后将肌腱轻轻拉紧缝合。

7.采用的转移肌腱最好与瘫痪肌腱是相似功能的，在肌肉训练时比较容易；相反功能的肌腱转移，在训练时期多有不协调的动作，需要耐心锻炼。

8.转移肌腱的拉力应相当于瘫痪肌原有的拉力，才能胜任其新的任务。如力量不足，应另加其他肌腱的转移；或作骨的辅助手术，如加长动力臂以增强转移肌收缩效率，或限制关节的活动幅度，以减少肌肉负担。

9.肌腱转移后应即用石膏托固定，保持肌腱在比较松弛的位置，以保证新止点的愈合。一般，软组织手术固定4周，骨手术需固定6～10周。石膏托需加垫，避免压迫肌腹而引起萎缩。

10.早期锻炼可以避免肌肉的萎缩与粘连。术后应即在石膏固定的保护下练习肌肉收缩，3周后可每日定时除去石膏托，在指导下进行主动和被动的转移肌收缩练习，但须防止反向的拉长活动，以免转移止点裂开。6周后可除去石膏进行锻炼，但仍须限制反向活动。在夜间要用石膏托保护最少2个月。

转移肌腱的运用需要一个逐步熟悉的练习过程，这对恢复功能的好坏也是一个不可忽略的因素。练习活动时，医务人员应给以指导。先让病人练习健侧肢体与转移肌相对应的肌肉收缩，然后，让病人同时练习两侧的同一肌肉的活动，使病人逐步熟悉该肌的活动与产生的动作，最后，让病人单独练习转移肌的活动。如不加指导，病人不知道正确锻炼方法，术后依然不能发挥作用，日久将废用萎缩，影响效果。

11.肌腱转移术大多只是一个暂时性的矫形手术。肌腱瘫痪后，虽说可通过邻近肌腱转移来调整，但总的肌力仍然减弱，难以达到平衡。因此，在病孩长大后，仍需考虑骨与关节的手术（如骨切除术、关节融合术等永久性手术）来保证肌腱转移术的效果，预防畸形的发生与复发，所以术后必须密切随诊。再者，肌腱转移术后，如过度牵伸可使该肌逐渐无力，因此，对一些病人需加用限制活动范围的辅助手术。