骨折切开复位术

骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术。

骨折切开复位的优点，是可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折（如关节内骨折等）争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外，在切开复位的同时，可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件（如清除夹在骨折端之间的软组织，切除骨折不愈合的硬化骨质，钻通髓腔，施行植骨或坚强的内固定，矫正畸形等），为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后，可选用坚强的内固定，术后不用外固定，可以早期离床，不但有利于功能锻炼，减少术后并发症；同时可增加骨折端的血液供应，促使骨折愈合，做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢长骨骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点：

⑴骨的部分血运来自骨膜与周围软组织，尽管在手术中注意轻巧仔细操作，但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运，使骨折端的坏死区增大，引起迟愈合，甚至不愈合。

⑵切开复位时，血肿的清除必将干扰人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间。

⑶更严重的是切开复位术使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，增加了感染的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用，本来已有严重损伤，手术势必增加局部损伤，影响血运，使局部组织抵抗力进一步降低，细菌更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染，后果严重，不但给伤员带来不必要的痛苦，甚至还可能造成残疾。

⑷切开复位术必将引起软组织之间，或软组织与骨之间的粘连，如粘连广泛，特别是关节附近的粘连，将影响关节功能的恢复。

骨折治疗的目的是让伤员在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢复肢体功能。大量病例证明，绝大多数骨折，包括手法复位难度大，对位程度要求高的，都可以用手法复位，小夹板固定治愈。因此，手法复位是基本的治疗方法，只对切开复位的结果肯定能优于手法复位的少数骨折病例，或不能用手法复位者，才采用手术切开复位。儿童及少年自身的塑形能力强，而抗感染的能力低，切开复位更应慎重。

一旦决定切开复位，即应针对其缺点，采用有效措施如术中尽量缩小骨膜剥离的范围，减少血运损害；严格执行无菌技术，避免伤口感染等。清除或减少不利因素，以保证手术成功。

[适应证]

1.骨折累及关节面有显著移位，不宜手法复位，或手法未能复位或复位后不能保持位置者（如肱骨髁、股骨髁、胫骨髁及踝关节骨折等）应切开复位。其目的是争取关节面的解剖复位，避免关节不稳和损伤性关节炎。同时行坚强的内固定，如肱骨髁间骨折，用骨栓固定，以便早日进行关节功能锻炼。

2.骨折合并同一骨骼的关节脱位（如股骨骨折合并髋关节脱位），由于脱位关节的远端有骨折，施行手法复位有困难者。

3.一骨数处骨折或同一肢体的股骨和胫骨骨折，或多发性骨折，为了预防并发症和便于病人在床上活动，可选择某些手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，行切开复位内固定术。

4.有明显移位的撕脱骨折，如髌骨骨折，尺骨鹰嘴骨折等，手法复位困难，复位后难以维持折端对位者。

5.两骨折端之间有软组织嵌入，手法松解失败者。

6.骨折合并主要血管或神经损伤，在修复血管或神经前，必需先行切开复位术，恢复骨架的支撑作用。

7.伤员未能及时就医，来院时已不能进行手法复位或牵引复位治疗，而骨折移位明显，日后势必影响肢体功能者。

8.某些血液供应有障碍的骨折，如股骨颈骨折等，外固定不利于维持复位和愈合，应行切开复位或手法复位三翼钉等内固定，以期牢固固定，促进骨折愈合。

9.有明显移位的骨骺骨折，复位不良或两骨折端不能紧密接触者。

[禁忌证]

1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。

2.如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。

3.骨折局部有超过8～12小时的开放性伤口。

[切开复位的时间]

对骨折切开复位的时间有不同的看法，一般说来，应根据全身情况和局部伤情而定。其原则如下：

1.开放性骨折或脱位在8～12小时以内，污染较轻者需紧急手术，如清创彻底，也可行内固定术。12～24小时的开放性骨折，也应清创。术中手法复位骨折，可选用简单的内固定，如钢丝、螺钉等以维持对位。术后用石膏固定或牵引固定。超过24小时的，一般不清创，应敞开伤口，充分引流，同时作牵引复位和固定，或手法复位，石膏固定。

2.并发主要血管损伤的骨折，应紧急手术。

3.闭合性骨折已决定需行切开复位者，如全身情况允许，又无手术禁忌证，应争取早期手术。一般以伤后2～4日为宜。在此期间可有充分时间作术前准备、计划手术和准备器械；此时组织虽已水肿，但骨折周围的组织间隙尚可辨认，手术尚无很大困难；此时骨折愈合刚刚开始，手术对骨折愈合的干扰不大。有人认为在伤后1～2周后手术为宜，因为此时骨折端的血供丰富，有利于骨折愈合。但另一方面，此时血肿已机化，并有肌肉痉挛等，手术有一定困难，对骨折愈合的干扰较大。如再往后延期，则骨折已初步愈合，软组织挛缩，手术困难增大，对骨折愈合的干扰更大。

4.来诊较晚的闭合骨折，肿胀严重，皮肤发生水泡者，又无紧急手术的适应证时，应暂行外固定或牵引，抬高患肢。待肿胀消退，痂皮脱落，皮肤洁净后再行手术。

[术前准备]

1.骨折是严重外伤引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后手术。

2.术前骨折部位应摄正侧位x线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。对术中需摄x线片者，应事先通知放射线科及手术室做好准备。

3.术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。

4.开放性骨折应即用抗生素和破伤风抗毒素；或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。

5.切开复位后需用内固定物或骨移植者，应于麻醉后立即静脉点滴抗生素，以后每6小时1次，共用4次。

6.骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备，参加手术者当日应避免接触化脓伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。

7.因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。

8.需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。

[麻醉]

在疼痛和肌肉痉挛的情况下，进行骨折的复位是很困难的。因此切开复位术要求完全无痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根据年龄、骨折部位来选择。一般，儿童多选用全麻；成人上肢可用颈丛或臂丛麻醉，下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；躯干多选用气管内插管麻醉或硬膜外麻醉。

[手术步骤]

1.体位　体位因骨折的部位不同而有差异，总的要求是：①便于手术显露和操作；②不妨碍骨折的手术复位；③病人舒适。例如髋关节后脱位的切开复位，选用后侧途径时，原可用俯卧位，但俯卧位将妨碍复位时的屈髋牵引，故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外，行组织移植以修复组织缺损时，常需两组人员同时手术，此时体位应考虑供区和受区手术的需要和方便。

2.切口　切口部位选择的要求：①显露充分，操作简便，损伤小，出血少，愈合后瘢痕不影响功能；②不要选在皮肤下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘连及疼痛；③切口最好不经过关节，必需经过关节时，应采用┌┘形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节功能。

3.显露骨折端　循某一显露途径，切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉，直达骨膜。切开骨膜，并作骨膜下分离，即可显露骨折端[图1-1]。显露过程应遵守：①尽可能从肌肉间隙进入。这样，解剖层次清楚，损伤小，出血少，术野清晰，不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系，尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可，不要剥离过多，以免破坏骨折端的血运而影响愈合。

4.骨折区的处理　骨折区的处理包括①清除凝血块与损毁的组织[图1-2]；②与软组织相连的碎骨片原则上应保留，游离的小骨片或骨屑应清除干净，完全游离的大骨片不能清除，应复位固定，以免引起骨缺损（开放性骨折的大碎骨片用生理盐水洗净，再用1∶1000新洁而灭液浸泡5～10分钟后复位）。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位；④新鲜骨折的折端无需修整，而对陈旧性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀将折端修整，凿成新创面，并钻通骨髓腔[图1-3]。

5.骨折复位　一般都在直视下，利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位，可用骨膜剥离器插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位[1-4]。较明显的重叠移位和侧移位，在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位[图1-5]。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。

6.内固定或植骨　除污染严重和超过12小时的开放性骨折外，一般在切开复位的同时行内固定术（方法见内固定术）。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折，应在切开复位的同时行植骨术，以促进骨折愈合。

7.缝合　彻底止血，冲洗伤口后，逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。

[术中注意事项]

1.术中应严格执行无菌技术，这是预防感染的关键。消毒铺巾后用护皮膜或消毒“袜套”保护切口，使切口与周围皮肤隔离。尽量避免手指接触切口或伸入关节内，以防污染。

2.如无禁忌，术中应当使用充气止血带，使出血减少，解剖层次清楚，便于手术进行。但每次使用时间不得超过１小时，松开止血带后要仔细止血。

3.骨折端复位后，缝合切口前应检查骨折端对位情况。关节内骨折应摄片检查，如发现复位不满意，应重新复位及内固定。

[术后处理]

1.切开复位内固定术后，一般常用各种类型的石膏作外固定。石膏固定完成后，应待其干燥硬固后，始可搬动病人。

2.抬高伤肢，密切观察肢体的血运和指（趾）的活动，如有异常情况，应迅速查明原因，及时处理。如为外固定太紧应立即放松；如有神经受压，要及早解除压迫。

3.在指导下，鼓励病人应尽作伤肢肌肉和关节的功能锻炼。

4.术后24～48小时拔出负压引流管。术后10～14日拆线。

[常见并发症的预防及处理]

1.休克　由于骨折局部出血与疼痛的强烈刺激，可发生休克或处于休克前期。切开复位术又是损伤较大、血量损失较多的手术，如术前没有很好地准备而冒然手术，必将加重或引起休克。因此，预防休克的关键是在术前、术中进行必要的输液、输血，以补充血容量，术中应按失血量等量输血。此外，必须禁忌粗暴的操作，以减少损伤刺激。如发生休克，应暂时中止手术，积极进行抢救。

2.切口感染　这是切开复位术的严重并发症。切口感染意味着骨折端的感染（即化脓性骨髓炎）。感染后，局部长期充血，骨折端受脓液浸泡，组织坏死解放出大量分解产物，均不利于骨折的愈合，使延迟愈合和不愈合的发生率大为增高，肢体的功能受到影响，甚至发生残疾。因此，切口感染的预防极为重要，关系到手术的成败以及肢体功能的恢复。预防的关键，在于术前、术中采取严格的无菌技术。此外，手术时注意操作轻巧，避免加重损伤，也很重要。

已发生感染者，应及早通畅引流，并给足量的抗生素以控制感染。同时，不应放弃骨折的治疗，仍需外固定或牵引以保持骨折复位。感染后，内固定物虽已成为异物，可不必急于取出，待急性炎症消退后，行病灶清除，组织转移或移植术，以消灭创面，促进骨折愈合。

3.延迟愈合和不愈合　几乎所有经切开复位的骨折，临床愈合时间都要延长。如术中血运破坏较多，骨折端处理不良，内、外固定不可靠，术后处理不当或切口感染等，则更易造成延迟愈合和不愈合。因此，必须注意预防感染，尽量少分离组织和剥离骨膜，操作要轻巧，减少软组织损伤，以保证骨折端有充分血运。对时间较长及血运不良的骨折，应进行植骨或行带血管的骨块和骨膜移植，以促进愈合。

已发生延迟愈合的骨折，应仔细分析，去除其原因。不愈合的骨折只有重新手术，修整骨端，施行骨移植和牢靠内固定才能治愈。