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全身麻醉

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全身麻醉

麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内,使病人意识消失,周身不感到疼痛,神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制,这种麻醉方法称为全身麻醉(或称全麻)。

图1 麻醉机主要结构 图2 mapleson回路 图3 ayre t回路 图4 bain 回路 图5 来回式回路 图6 循环式回路

一、全身麻醉诱导

病人接受全麻药后,意识自清醒进入全麻状态直至手术开始,这一阶段称为麻醉诱导期。

(一)诱导方法

1、吸入诱导:

(1)开放点滴法:以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上,将挥发性麻醉药滴于纱布上,病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉,现今有时也用于小儿麻醉。

(2)麻醉机面罩吸入诱导法;将面罩扣于病人口鼻部,开启麻醉药挥发器,逐渐增加吸入浓度,待病人意识消失并进入麻醉第三期,即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%n2o,诱导可加速。

2、静脉诱导:与开放点滴法相比病人舒适,不污染环境,比面罩吸入法迅速,但麻醉分期不明显,深度亦难以判断,对循环的干扰较大,同时需要先开放静脉,对于小儿及不合作的病人有一定的困难,实行时:

(1)预先氧合(preoxygenation):以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次,增加摒饱和度和摒储备。

(2)去氮(denitrogenation):排出体内的n2,使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时(成人约6l),2.5min后呼出气体中n2浓度可接近零。

(3)静注静脉麻醉药,如硫喷妥钠或异丙酚等,待病人神志消失后胸注肌松药,俟病人下颌松弛,胸肺顺应怀增加,即可进行气管内插管。

(4)为减轻气管内插管反应,可静注芬太尼2~5μg/kg。

(5)年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。

(6)如以琥珀胆碱行气管内插管时,为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。

3、静吸复合诱导:于静注肌松药后,可同时吸入安氟醚或异氟醚1~2vol%,约2~3min后即可行气管内插管。

(二)注意事项

1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。

2、核对手术病人及术前准备情况,如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。

3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。

4、监测ekg、spo2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。

5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。

6、当瓋人意识消失后,应托起下颌(或头后仰)以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。

7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关,以2~3ml/10~20s为宜,必要时可分次注入。

8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。

二、全身麻醉的维持

(一)维持期的主要任务

1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。

2、满足不同时期手术的要求:如切皮时麻醉需加深;开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好;预防因探查所致的迷走神经反射。

(二)全麻维持方法

机械通气在近代麻醉中的广泛应用,因此肌松药已成为常规用药。

1、吸入麻醉维持:吸入麻醉药+n2o:o2(60%:40%)+肌松药维持。

2、静脉麻醉维持:1%普鲁卡因1mg/kg.min 肌松药+麻醉性镇痛药;芬太尼3~5μg/kg+异丙酚4~8mg/kg.h 肌松药维持。大剂量芬太尼50~100μg/kg+安定+肌松药维持。

3、静吸复合麻醉:上述静脉麻醉药复合60%n2o或挥发性麻醉药。

(三)全麻深浅的判断

1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失,反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用,肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标,大剂量肌松药的应用,有可能出现病人虽不能动,而痛觉仍存在及术中知晓之弊。

2、有自主呼吸者,手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定,眼泪“汪汪”虽为浅麻醉的表现,一旦眼泪干燥则为“过深”的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。

3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强,大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失,但肌松作用并不满意,如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价,故复合麻醉仍在于合理配伍,避免深麻醉。

4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3mac以上时痛觉方可消失,0.3mac时病人即可清醒。

5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的,应密切观察病人,综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。

三、麻醉机的结构原理和临床应用

麻醉机可供给病人氧气、麻醉气体及进行人工呼吸,是进行麻醉及急救时不可缺少的设备。其主要结构包括气源、呼吸回路及呼吸器三部分(图1)

(一)气源

1、供气源:

(1)主要为氧及n2 o,可来自钢瓶装气体及中心供气站。

(2)钢瓶装压缩氧气的压力为130~150kg/cm2 (2000psi;1kg/cm2 =14.22psi),经减压阀可将输出的工作压调至3~4kg/cm2 (或50psi)。

(3)钢瓶装n2 o呈液化气状态,筒内压力为40~60kg/cm2 (750psi)。n2 o可不断再汽化,始终保持饱和气体的容积,直至液化n2 o用尽时压力才下降,故筒内压力不能代表气体的真实容量。

(4)中心供氧:氧自中心站输送至手术室及各用氧单位,氧的输出压力为3.5~4kg/cm2 (50~55psi)。

2、压力调节器:将进入麻醉机的压力减压至45psi。

3、气体流量计(flow meter,l/min):调节供给新鲜气流的流量。现多采取双流量管,分别显示高、低流量。气体流量与显示值之间的误差为10%。新型麻醉机设有防缺氧装置(hypoxic protection system),即n2 o闭锁装置。

4、氧气快速充气阀:按压此阀氧气可以40~60l/min的速度进入回路。

(二)挥发器

1、挥发器的刻度以vol%表示,指挥发器出口处麻醉气体的浓度。

2、位置:

(1)呼吸回路之内:安装在回路的吸气(呼气)侧,吸入之新鲜气体先经过挥发器再进入麻醉机。挥发器外有控制气体流量的开关。自主呼吸时的流量较小,而机械通气时新鲜气流可达2~3l/min,因而麻醉容易加深。

(2)呼吸回路之外:挥发器有独立的旁路供气系统,当开启挥发器时,旁路气流即经挥发室,并携带麻醉蒸气与主气流混合进入回路,使吸入浓度更稳定。

3、麻醉药的挥发浓度受新鲜气流量和周围温度的影响,并与麻醉药的蒸气压力有关。为稳定输出浓度,挥发器应具有流量、温度及压力补偿功能。

4、各种挥发性麻醉药都有其固定的挥发器,不可互换使用。当气流量>250ml/min时,刻度的精度较好。如吸入n2 o,因其不经过挥发室,故麻醉药的浓度略低于刻度。

5、快速充气时,因其不经过挥发器,可将回路中麻醉药稀释而浓度降低。

(三)呼吸回路系统

将新鲜气体(包括麻醉药)输送至病人,并将病人呼出气体输出。根据呼出气体是否有复吸入而健为无复吸入和复吸入系统。

1、无复吸入系统:

(1)通过单向活瓣或高流量新鲜气流来实现。常用的有mapleson回路,ayre t型管回路及bain回路(图4、5、6)(图中f为新鲜气流)。

(2)具有呼气阻力小的优点,主要用于小儿。

2、复吸入系统:

(1)呼出气体通过co2 吸收器后,部分或全部被病人再重复吸入。可分为来回式及循环式两种(图7、8,图中f为新鲜气流,ab为co2 吸收器,a为呼气活瓣)。

(2)循环式呼吸回路根据新鲜气流量的大小,可分为:

①循环紧闭式:每分钟输入新鲜气体流量等于同时间内病人吸收的气体容量。

②半紧闭式:每分钟输入新鲜气体流量大于病人吸收的量,而小于分钟通气量。

③半开放式:气体流量等于或几倍地大于分钟通气量。

3、循环式呼吸回路中主要包括:

(1)单向呼吸活瓣。

(2)呼吸囊:用于储气,手法人工呼吸。成人用者容量为3l,小儿则依体重选用1~3l。

(3)溢气活瓣 (adjustable-pressure-limiting,apl或popoff):为安全装置,其压力限度可以调节。当活瓣完全开启时,回路内的压力峰值为(1~3cmh2 o),适用于自主呼吸;而关闭时压力可达(75cmh2 o)。当回路内压力超过所调置压力限度时,则自动排气。

(4)y形接头及螺纹管:连接呼、吸活瓣至病人的通道。

(5)废气排出系统 (scavenging system):可将废气排至手术室外。如堵塞可因排气障碍导致回路压力增高,应绝对避免。

(6)co2 吸收器:

①多为两个容量为1l的吸收器串联在一起,或为一个大容量(约2l)的吸收器。

②常用的co2 吸收剂为钠石灰(或钡石灰),即含有5%naoh与90

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