全身麻醉

全身麻醉

麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使病人意识消失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法称为全身麻醉（或称全麻）。

图1　麻醉机主要结构 图2　mapleson回路 图3　ayre t回路 图4　bain　回路 图5　来回式回路 图6　循环式回路

一、全身麻醉诱导

病人接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，这一阶段称为麻醉诱导期。

（一）诱导方法

1、吸入诱导：

（1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。

（2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%n2o，诱导可加速。

2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时：

（1）预先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次，增加摒饱和度和摒储备。

（2）去氮（denitrogenation）:排出体内的n2，使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时（成人约6l），2.5min后呼出气体中n2浓度可接近零。

（3）静注静脉麻醉药，如硫喷妥钠或异丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松药，俟病人下颌松弛，胸肺顺应怀增加，即可进行气管内插管。

（4）为减轻气管内插管反应，可静注芬太尼2～5μg/kg。

（5）年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。

（6）如以琥珀胆碱行气管内插管时，为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。

3、静吸复合诱导：于静注肌松药后，可同时吸入安氟醚或异氟醚1～2vol%，约2～3min后即可行气管内插管。

（二）注意事项

1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。

2、核对手术病人及术前准备情况，如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。

3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。

4、监测ekg、spo2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。

5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。

6、当瓋人意识消失后，应托起下颌（或头后仰）以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。

7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关，以2～3ml/10～20s为宜，必要时可分次注入。

8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。

二、全身麻醉的维持

（一）维持期的主要任务

1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。

2、满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好；预防因探查所致的迷走神经反射。

（二）全麻维持方法

机械通气在近代麻醉中的广泛应用，因此肌松药已成为常规用药。

1、吸入麻醉维持：吸入麻醉药＋n2o：o2（60%：40%）＋肌松药维持。

2、静脉麻醉维持：1%普鲁卡因1mg/kg.min 肌松药＋麻醉性镇痛药；芬太尼3～5μg/kg＋异丙酚4～8mg/kg.h 肌松药维持。大剂量芬太尼50～100μg/kg＋安定＋肌松药维持。

3、静吸复合麻醉：上述静脉麻醉药复合60%n2o或挥发性麻醉药。

（三）全麻深浅的判断

1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。

2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪“汪汪”虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为“过深”的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。

3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。

4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3mac以上时痛觉方可消失，0.3mac时病人即可清醒。

5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。

三、麻醉机的结构原理和临床应用

麻醉机可供给病人氧气、麻醉气体及进行人工呼吸，是进行麻醉及急救时不可缺少的设备。其主要结构包括气源、呼吸回路及呼吸器三部分（图1）

（一）气源

1、供气源：

（1）主要为氧及n₂ o，可来自钢瓶装气体及中心供气站。

（2）钢瓶装压缩氧气的压力为130～150kg/cm² (2000psi；1kg/cm² =14.22psi)，经减压阀可将输出的工作压调至3～4kg/cm² (或50psi）。

（3）钢瓶装n₂ o呈液化气状态，筒内压力为40～60kg/cm² (750psi）。n₂ o可不断再汽化，始终保持饱和气体的容积，直至液化n₂ o用尽时压力才下降，故筒内压力不能代表气体的真实容量。

（4）中心供氧：氧自中心站输送至手术室及各用氧单位，氧的输出压力为3.5～4kg/cm² (50～55psi）。

2、压力调节器：将进入麻醉机的压力减压至45psi。

3、气体流量计（flow meter,l/min）:调节供给新鲜气流的流量。现多采取双流量管，分别显示高、低流量。气体流量与显示值之间的误差为10%。新型麻醉机设有防缺氧装置（hypoxic protection system）,即n₂ o闭锁装置。

4、氧气快速充气阀：按压此阀氧气可以40～60l/min的速度进入回路。

（二）挥发器

1、挥发器的刻度以vol%表示，指挥发器出口处麻醉气体的浓度。

2、位置：

（1）呼吸回路之内：安装在回路的吸气（呼气）侧，吸入之新鲜气体先经过挥发器再进入麻醉机。挥发器外有控制气体流量的开关。自主呼吸时的流量较小，而机械通气时新鲜气流可达2～3l/min，因而麻醉容易加深。

（2）呼吸回路之外：挥发器有独立的旁路供气系统，当开启挥发器时，旁路气流即经挥发室，并携带麻醉蒸气与主气流混合进入回路，使吸入浓度更稳定。

3、麻醉药的挥发浓度受新鲜气流量和周围温度的影响，并与麻醉药的蒸气压力有关。为稳定输出浓度，挥发器应具有流量、温度及压力补偿功能。

4、各种挥发性麻醉药都有其固定的挥发器，不可互换使用。当气流量＞250ml/min时，刻度的精度较好。如吸入n₂ o，因其不经过挥发室，故麻醉药的浓度略低于刻度。

5、快速充气时，因其不经过挥发器，可将回路中麻醉药稀释而浓度降低。

（三）呼吸回路系统

将新鲜气体（包括麻醉药）输送至病人，并将病人呼出气体输出。根据呼出气体是否有复吸入而健为无复吸入和复吸入系统。

1、无复吸入系统：

（1）通过单向活瓣或高流量新鲜气流来实现。常用的有mapleson回路，ayre t型管回路及bain回路（图4、5、6）（图中f为新鲜气流）。

（2）具有呼气阻力小的优点，主要用于小儿。

2、复吸入系统：

（1）呼出气体通过co₂ 吸收器后，部分或全部被病人再重复吸入。可分为来回式及循环式两种（图7、8，图中f为新鲜气流，ab为co₂ 吸收器，a为呼气活瓣）。

（2）循环式呼吸回路根据新鲜气流量的大小，可分为：

①循环紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量等于同时间内病人吸收的气体容量。

②半紧闭式：每分钟输入新鲜气体流量大于病人吸收的量，而小于分钟通气量。

③半开放式：气体流量等于或几倍地大于分钟通气量。

3、循环式呼吸回路中主要包括：

(1)单向呼吸活瓣。

(2)呼吸囊：用于储气，手法人工呼吸。成人用者容量为3l，小儿则依体重选用1～3l。

(3)溢气活瓣 (adjustable-pressure-limiting,apl或popoff):为安全装置，其压力限度可以调节。当活瓣完全开启时，回路内的压力峰值为(1～3cmh₂ o),适用于自主呼吸；而关闭时压力可达(75cmh₂ o)。当回路内压力超过所调置压力限度时，则自动排气。

(4)y形接头及螺纹管：连接呼、吸活瓣至病人的通道。

(5)废气排出系统 (scavenging system)：可将废气排至手术室外。如堵塞可因排气障碍导致回路压力增高，应绝对避免。

(6)co₂ 吸收器：

①多为两个容量为1l的吸收器串联在一起，或为一个大容量(约2l)的吸收器。

②常用的co₂ 吸收剂为钠石灰(或钡石灰)，即含有5%naoh与90